Versicherte in Haft
Stand: 03.03.23
Abrechnung von zahnärztlichen Leistungen während einer Inhaftierung des Versicherten
In der Regel übernehmen Anstaltsärzte die zahnmedizinische Versorgung von Häftlingen. Soll im Einzelfall ein niedergelassener Zahnarzt die Behandlung übernehmen, kann die Justizvollzugsanstalt (JVA) einen solchen beauftragen. Da die von diesem zu erbringenden Leistungen von der Vollzugsanstalt veranlasst sind, erfolgt die Abrechnung direkt zwischen Zahnarzt und der JVA auf Basis einer freien Vereinbarung.
Idealerweise vereinbaren die Vertragsparteien (Zahnarzt und JVA) die Vergütung im Voraus miteinander, §§ 630b, 611 Abs. 1 BGB. Hinsichtlich der Höhe bestehen keine Vorgaben, es bietet sich jedoch eine Vereinbarung auf Basis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) an, die einen variablen Steigerungsfaktor vorsieht. Auch eine vorherige Vereinbarung über den Steigerungsfaktor ist zulässig, sofern die Vertragspartner dies für sachgerecht erachten. Haben die Parteien es versäumt, eine Vergütung zu vereinbaren, gilt nach § 612 Abs. 2 BGB die „übliche Vergütung“ als vereinbart. Hierüber kann es zum Streit kommen; es spricht vieles dafür, die GOZ als üblich anzusehen.
Eine Ausnahme hinsichtlich der Vergütung besteht in Notfällen, wenn die JVA zur Behandlung eines Häftlings auf einen niedergelassenen Zahnarzt zurückgreifen muss, weil eine unaufschiebbare Behandlung außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte erfolgen muss und nicht auf andere Weise gewährleistet werden kann. In diesem Fall erfolgt die Vergütung nach Bema unter Zugrundelegung des aktuell mit den Ersatzkassen vereinbarten Punktwertes, vgl. § 75 Abs. 4, Abs. 3 Satz 2 SGB V.
Für die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen gilt die Regelung nach VV zu Art. 63 BayStVollzG. Voraussetzung ist ein von der JVA genehmigter Heil- und Kostenplan in der jeweils geltenden Fassung (seit 2018 in § 20 BMV-Z geregelt). Die Kosten setzen sich aus Material- und Laborkosten (BEL) sowie Zahnarzthonorar (Bema) zusammen und werden mit dem aktuellen Punktwert für Regionalkassen berechnet. Befundbezogene Zuschüsse gemäß § 55 Abs. 1, §§ 56 und 57 Abs. 1 SGB V werden gewährt.
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