Rechtsgrundlagen Verträge Bund (BMV-Z und sonstige Verträge) Anlage 10: Elektronische Gesundheitskarte (eGK) § 1 Vertragsgegenstand Stand: 01.01.23
§ 1 Vertragsgegenstand
Die nachstehenden Regelungen dienen der Anwendung und Weiterentwicklung der elektronischen Gesundheitskarte nach den §§ 15 und 291 SGB V . Sie dienen ferner der Beschreibung des Inhaltes der elektronischen Gesundheitskarte nach § 291 SGB V und regeln die Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte in der Zahnarztpraxis.
Die Einzelheiten werden im Anhang geregelt, der Bestandteil dieses Vertrages ist.
§ 2 Vertragsgrundsätze Stand: 01.01.23
§ 2 Vertragsgrundsätze
Der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung nehmen ihre Aufgabe der Anwendung und Weiterentwicklung der elektronischen Gesundheitskarte sowie der Schaffung der erforderlichen Telematikinfrastruktur (TI) gemäß § 291a Abs. 7 SGB V durch die Gesellschaft für Telematik, die gematik GmbH (gematik), nach § 291b SGB V wahr, die die Regelungen zur Telematikinfrastruktur trifft sowie deren Aufbau und Betrieb übernimmt.
§ 3 Elektronische Gesundheitskarte Stand: 01.01.23
§ 3 Elektronische Gesundheitskarte
Die elektronische Gesundheitskarte enthält neben der Unterschrift und einem Lichtbild des Versicherten in einer für eine maschinelle Übertragung auf die für die vertragszahnärztliche Versorgung vorgesehenen Abrechnungsunterlagen und Vordrucke geeigneten Form die in § 291 Abs. 2 und 2a i. V. m. § 291a Abs. 2 und 3 SGB V genannten Daten und hat die dort genannten Anforderungen für die technische Verwendung zu gewährleisten. Der Versicherte soll entsprechend seiner Mitwirkungspflicht Änderungen seiner Versichertenstammdaten (VSD) seiner Krankenkasse mitteilen. Die Gestaltung und die technischen Eigenschaften der elektronischen Gesundheitskarte haben den geltenden Vorgaben der gematik zu entsprechen.
Die elektronische Gesundheitskarte muss geeignet sein, Angaben für die Übermittlungen (zahn)ärztlicher Verordnungen in elektronischer und maschinell verwertbarer Form sowie den Berechtigungsnachweis zur Inanspruchnahme von Leistungen in den Mitgliedsstaaten des EWR (einschließlich der Schweiz) in den jeweils geltenden Fassungen aufzunehmen und hat die nach § 291a Abs. 3 SGB V von der gematik gegebenenfalls beschlossenen weiteren Anwendungen zu unterstützen.
Die im Zusammenhang mit der Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte eingesetzten Komponenten und Dienste der TI (z. B. Kartenterminals, Konnektoren, VPN-Zugangsdienst) haben allen geltenden Vorgaben der gematik zu entsprechen und müssen von der gematik zugelassen sein. Die von der gematik hierzu festgelegten Vorgaben sind in der jeweils gültigen Fassung (unter www.gematik.de ) Bestandteil dieses Vertrages.
Spätestens bei der Versendung der elektronischen Gesundheitskarte hat die Krankenkasse die Versicherten umfassend und in allgemein verständlicher Form über deren Funktionsweise einschließlich der Art der auf der elektronischen Gesundheitskarte oder durch die elektronische Gesundheitskarte zu erhebenden, zu verarbeitenden oder zu nutzenden personenbezogenen Daten zu informieren.
Vor der Erstausgabe der elektronischen Gesundheitskarte an die Versicherten ist jede Krankenkasse verpflichtet, die gematik zu beauftragen, eine Personalisierungsvalidierung gemäß den geltenden gematik-Vorgaben durchzuführen. Diese Verpflichtung gilt auch, wenn die Krankenkasse den Kartenpersonalisierer wechselt.
Die Krankenkasse ist verpflichtet, bei Beendigung des Versicherungsschutzes oder bei einem Krankenkassenwechsel die elektronische Gesundheitskarte einzuziehen oder zu sperren.
§ 4 Ausstattung der Versicherten Stand: 01.01.23
§ 4 Ausstattung der Versicherten
Versicherte, die bei Eintritt in die gesetzliche Krankenversicherung oder bei einem Wechsel der Krankenkasse eine (neue) elektronische Gesundheitskarte benötigen, sind zum Beginn der Leistungspflicht mit einer elektronischen Gesundheitskarte auszustatten. Die Krankenkassen informieren ihre Mitglieder über die Verpflichtung zur Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte in der Zahnarztpraxis sowie über die Folgen bei Nichtbeachtung.
Steht eine elektronische Gesundheitskarte bei Beginn der Leistungspflicht noch nicht zur Verfügung, ist dem Versicherten ein schriftlicher Anspruchsnachweis zur Verfügung zu stellen. Dieser hat die entsprechenden Daten gemäß § 291 Abs. 2 Satz 1 Nrn. 1 bis 10 SGB V zu enthalten. Die Krankenkasse erteilt einen schriftlichen Anspruchsnachweis nur im Ausnahmefall, beispielsweise zur Überbrückung von Übergangszeiten, bis der Versicherte eine elektronische Gesundheitskarte erhält. Ist den Versicherten noch keine Krankenversichertennummer zugeteilt worden, tritt an diese Stelle eine Ersatznummer, welche die Krankenkasse neuen Versicherten für eine Übergangszeit bis zum Vorliegen der elektronischen Gesundheitskarte zuteilt und dem schriftlichen Anspruchsnachweis zu entnehmen ist.
§ 5 Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte Stand: 01.01.23
§ 5 Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte
Die elektronische Gesundheitskarte ist von dem Zahnarzt bei jeder ersten Inanspruchnahme im Quartal einzulesen. Nur in den in §§ 6 bis 8 genannten Ausnahmefällen kann ein Ersatzverfahren durchgeführt werden.
Das Nähere zur Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte in der Zahnarztpraxis sowie zu den Verfahren, die bei Nichtvorlage oder Ungültigkeit der elektronischen Gesundheitskarte Anwendung finden, werden im Anhang zu dieser Vereinbarung geregelt.
§ 6 Ersatzverfahren aus technischen Gründen Stand: 01.01.23
§ 6 Ersatzverfahren aus technischen Gründen
Kann die vorgelegte elektronische Gesundheitskarte aus technischen Gründen nicht eingelesen werden, kommt ein Ersatzverfahren zur Anwendung.
Technische Gründe im Sinne des Abs. 1 liegen vor, wenn
die vorgelegte elektronische Gesundheitskarte nicht eingelesen werden kann, weil zum Beispiel die elektronische Gesundheitskarte, das stationäre oder mobile Kartenterminal oder andere technische Komponenten, die im Einlesevorgang der elektronischen Gesundheitskarte Verwendung finden, funktional nicht nutzbar sind oder
für die aufsuchende Versorgung kein mobiles Kartenterminal zur Verfügung steht.
Ein Ersatzverfahren kommt nicht zur Anwendung, wenn im Rahmen der Online-Prüfung der elektronischen Gesundheitskarte festgestellt wird, dass die elektronische Gesundheitskarte ungültig bzw. gesperrt ist und damit kein gültiger Anspruchsnachweis vorliegt.
§ 7 Ersatzverfahren bei Vorlage eines schriftlichen Anspruchsnachweises Stand: 01.01.23
§ 7 Ersatzverfahren bei Vorlage eines schriftlichen Anspruchsnachweises
Ein Ersatzverfahren kommt auch zur Anwendung bei Vorlage eines schriftlichen Anspruchsnachweises, den die Krankenkasse anstelle der elektronischen Gesundheitskarte im Einzelfall gemäß § 4 Abs. 2 ausgegeben hat. In diesem Fall sind die unter Ziffer 3 des Anhangs aufgeführten Daten zu erheben und bei der Abrechnung und der Ausstellung von Vordrucken anzugeben.
Legt der Versicherte im weiteren Verlauf des Quartals eine gültige elektronische Gesundheitskarte vor und kann diese eingelesen werden, ist die Abrechnung auf der Basis von deren Daten vorzunehmen.
§ 8 Ersatzverfahren in Sonderfällen Stand: 01.01.23
§ 8 Ersatzverfahren in Sonderfällen
Ein Ersatzverfahren kommt ebenfalls zur Anwendung, wenn kein direkter Zahnarzt-Patientenkontakt (z. B. bei telefonischer Konsultation, telemedizinischem Zahnarzt-Patientenkontakt, beim Konsil) zustande kommt und die Versichertenstammdaten aus den vorhandenen Patientenstammdaten des Zahnarztes übernommen werden können. Dieses Ersatzverfahren ist nur zulässig, wenn im Vorquartal ein gültiger Anspruchsnachweis vorgelegt worden ist.
§ 9 Schlussbestimmung Stand: 02.01.25
§ 9 Schlussbestimmungen
Diese Vereinbarung tritt am 01.07.2020 in Kraft und ersetzt die Vereinbarung vom 27.03.2015. Sie kann von jeder Vertragspartei unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von sechs Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. Im Falle der Kündigung gelten die bestehenden Regelungen bis zum Inkrafttreten einer neuen Vereinbarung fort.
Die Partner dieser Vereinbarung verpflichten sich, die vereinbarten Vorschriften auf ihre Praktikabilität hin regelmäßig zu überprüfen und erforderlichenfalls einvernehmlich anzupassen.
§ 10 Salvatorische Klausel Stand: 01.01.23
§ 10 Salvatorische Klausel
Sollten einzelne oder mehrere Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden, wird hierdurch die Wirksamkeit der in diesem Vertrag getroffenen Vereinbarungen im Übrigen nicht berührt. Die unwirksame Bestimmung ist durch eine dem Zusammenhang der übrigen Regelungen und dem Willen der Parteien entsprechende wirksame Bestimmung zu ersetzen.
Anlage 10: Elektronische Gesundheitskarte (eGK) Stand: 01.01.23
Vereinbarung zum Inhalt und zur Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte
zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband
In der Fassung vom 03.03.2020, Datum des Inkrafttretens: 01.07.2020
Diese Vereinbarung wird auf der Grundlage von § 291 Abs. 3 SGB V i. V. m. § 291a Abs. 1 - 5a und 7, 7b und 8 SGB V getroffen.
(Anlage 10, BMV-Z)
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