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Präambel

Stand: 01.01.23

Präambel

Die Vereinbarung legt Rahmenempfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Leistungen nach §§ 106, 106a SGB V fest. Die Rahmenempfehlungen sind in den Vereinbarungen nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V, die die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen treffen, zu berücksichtigen. Die Krankenkassen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Der Inhalt und die Durchführung der Beratungen und Prüfungen sind durch die Vertragspartner auf der Landesebene zu vereinbaren.

§ 1 Zuständigkeit

Stand: 01.01.23

§ 1 Zuständigkeit

Zuständig für die Durchführung der Prüfung vertragszahnärztlicher Leistungen gem. §§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 106a SGB V sind die Prüfungsstellen und Beschwerdeausschüsse gem. § 106c Abs. 1 SGB V.
Die Zuständigkeit liegt im Falle KZV-übergreifender Berufsausübungsgemeinschaften bei den Prüfgremien im Bezirk der KZV des gewählten Vertragszahnarztsitzes nach § 33 Abs. 3 ZuIassungsverordnung-Zahnärzte (ZV-Z)

§ 2 Antragsprüfung, Prüfanlässe und Fristen

Stand: 01.01.23

§ 2 Antragsprüfung, Prüfanlässe und Fristen

Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einzelner Krankenkassen, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenzahnärztlichen Vereinigung durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c SGB V geprüft werden.
Veranlassung für die Prüfung besteht gem. § 106a Abs. 2 SGB V insbesondere bei begründetem Verdacht auf
1. fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation)
2. fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität)
3. mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben
4. Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel
5. Unvereinbarkeit von Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie mit dem Heil- und Kostenplan bzw. dem kieferorthopädischen Behandlungsplan
Der Antrag nach Absatz 1 ist schriftlich bei der Prüfungsstelle einzureichen und substantiiert zu begründen. Hierzu sind der betroffene Vertragszahnarzt bzw. die zahnärztlich geleitete Einrichtung und der betroffene Abrechnungszeitraum anzugeben sowie der Prüfanlass und die konkreten Verdachtsmomente zu benennen. Dem Antrag sind die erforderlichen Unterlagen beizufügen.
Die Vertragspartner auf der Landesebene vereinbaren eine angemessene Frist für die Antragstellung. Sie können eine elektronische Übermittlung des Antrags vereinbaren.
Die Prüfungsstelle informiert den betroffenen Vertragszahnarzt bzw. die betroffene zahnärztlich geleitete Einrichtung unverzüglich über die erfolgte Antragstellung und die damit verbundene Einleitung eines Prüfverfahrens und setzt den Antragsteller hierüber unter Angabe des Datums in Kenntnis.
Kürzungen und Nachforderungen als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind innerhalb von zwei Jahren durch die Prüfungsstelle festzusetzen, soweit keine Vertrauensausschlusstatbestände nach § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X vorliegen. Die Frist beginnt mit dem Erlass des Honorarbescheids zu laufen. Für die Wahrung der Ausschlussfrist ist der Erlass des Bescheids der Prüfungsstelle maßgebend. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Ausschlussfrist gelten entsprechend § 45 Abs. 2 SGB I die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.

§ 3 Prüfungsgegenstand

Stand: 01.01.23

§ 3 Prüfungsgegenstand

Prüfungsgegenstand ist grundsätzlich das entsprechende zur Abrechnung vorgelegte Leistungsvolumen. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste zahnärztliche und ärztliche Leistungen umfassen.
Im Zuge der Wirtschaftlichkeitsprüfung kann sich die Veranlassung ergeben, eine Prüfung gemäß § 106d SGB V durchzuführen. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit ist grundsätzlich vorrangig vor der Wirtschaftlichkeitsprüfung

§ 4 Inkrafttreten

Stand: 01.01.23

§ 4 Inkrafttreten

Die Rahmenempfehlung tritt am Tag nach der Unterzeichnung in Kraft. Sie gilt nur für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, auf die die §§ 106, 106a Abs. 1 SGB V i.d.F. des Terminservice- und Versorgungsgesetzes Anwendung finden.

Anlage 17: Rahmenempfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

Stand: 01.01.23

Rahmenempfehlungen nach §106a Abs. 3 SGB V

Vereinbarung zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband

In der Fassung vom 04.05.2020, Datum des Inkrafttretens: 05.05.2020

(Anlage 17, BMV-Z)