Schriftliche Vereinbarung Stand: 12.12.25
Verpflichtendes Formular für schriftliche Vereinbarungen
Für die schriftliche Vereinbarung von Mehr- und Zusatzleistungen sowie andere Leistungen bei der KFO-Behandlung ist das Formular Vordruck 4d verpflichtend.
Unabhängig davon ist die tatsächliche Aufklärung in der Patientenakte zu dokumentieren! Besprochene Behandlungsalternativen sind dem Patienten in diesem Rahmen auszuhändigen.
Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten: § 630c BGB
Abb. Ausschnitt aus dem Formular „Vereinbarung und Erklärung zu KFO Mehr- und Zusatzleistungen“. Die angegebenen Beträge sind beispielhaft.
Anhang zum Formular
Der Anhang zum Formular Vordruck 4d enthält eine detaillierte Kostenaufstellung und eine Erklärung:
Auf- und Gegenüberstellung der zahnärztlichen Einzelleistungen nach GOZ/GOÄ für Mehr- und Zusatzleistungen sowie für andere Leistungen.
Darstellung des ggf. abzugsfähigen Kassenanteils (Bema) bei Mehrleistungen.
Voraussichtliche Material- und Laborkosten.
Voraussichtliche Gesamtkosten.
Das Formular enthält zudem einen Hinweis für den Versicherten bezüglich des Kostenanteils:
Die Kostenaufstellung beruht auf den aktuellen Vergütungen für zahnärztliche Leistungen und den aktuellen Preisen für Materialien und Laborleistungen. Im Lauf der Behandlung können sich z. B. Vergütungen und Preise ändern. Deshalb handelt es sich in der Aufstellung um voraussichtliche Kostenanteile und Beträge. Es kann auch sein, dass sich die Behandlungsleistungen ändern und Sie eine Folgevereinbarung erhalten.
Abb.: Ausschnitt aus dem Anhang zum Formular. Die angegebenen Beträge sind beispielhaft.
Kennzeichnung Erst-/Folgevereinbarung
Die Art der Vereinbarung ist im Formular Vordruck 4d anzugeben:
Erstvereinbarung : Liegt immer dann vor, wenn zum ersten Mal eine Vereinbarung mit dem Versicherten getroffen wird. Die Vereinbarungsnummer ist bei Erstvereinbarung immer die Ziffer 1. Die Erstvereinbarung kann ggf. schon vor Inkrafttreten des Katalogs der Mehr- und Zusatzleistungen erfolgt sein (01.10.23).Folgevereinbarung : Liegt immer dann vor, wenn nach der Erstvereinbarung weitere Vereinbarungen während der gesamten Dauer der KFO-Behandlung getroffen werden oder Behandlungsleistungen geändert bzw. erweitert werden müssen.Vereinbarungsnummer : Die Nummer der Folgevereinbarungen wird fortlaufend weitergeschrieben.
Unterschriften
Von beiden Vertragspartnern ist die Vereinbarung zu unterzeichnen, ohne beide Unterschriften ist dies nicht wirksam.
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