Anlage Nr. 4 zum Verteilungsmaßstab der KZVB
Stand: 01.01.23
Anlage Nr. 4 zum Verteilungsmaßstab der KZVB
Honorarverteilungsregelungen für die systematische Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen und für die Behandlungen von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruchbehandlungen), für die Behandlungen von Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe) und obstruktiver Schlafapnoe (Unterkieferprotrusionsschiene)
- Das dem Zahnarzt (vgl. § 1 Abs. 3 Allg. Bestimmungen) kalenderjährlich zur Verfügung stehende Abrechnungsvolumen in Euro (nur Kassenleistung) für die systematische Behandlungen von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen, für Kieferbruchbehandlungen, Behandlungen mit Aufbissbehelfen oder einer Unterkieferprotrusionsschiene (Bema-Teile 2 und 4) wird durch die von dem Zahnarzt kalenderjährlich behandelten Fälle der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen (PAR1 bzw. PAR2-Fall) und Fälle von Kieferbruchbehandlungen und Behandlungen mit Aufbissbehelfen (KB-Fall) oder einer Unterkieferprotrusionsschiene (UKPS-Fall), jeweils getrennt nach dem Leistungsbereich und Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen bestimmt. Als sog. „PAR1-Fall“ zählt dabei jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), bei dem eine Leistung nach Bema-Nr. AITa oder AITb zur Abrechnung gebracht wird. Als sog. „PAR2-Fall“ zählt dabei jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), bei dem eine unterstützende Parodontitistherapie, welche zeitlich nach den Leistungen eines PAR1-Falls (beim gleichen Patienten) erbracht wurde, mit Leistungen nach Bema-Nr. UPTa bis UPTg zur Abrechnung gebracht wird. Als „KB-Fall“ zählt dabei jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), in dem Leistungen nach Bema-Nr. K 1 bis K 4 abgerechnet werden. Als „UKPS-Fall“ zählt dabei jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), in dem Leistungen nach Bema-Nr. UP3 abgerechnet werden.
Mit den PAR1-, PAR2-, KB- und UKPS-Fallzahlen werden jeweils von der KZVB ermittelte Budgetbeträge (Bb) für die Bema-Teile 2 und 4 multipliziert. Die Budgetbeträge werden quartalsweise und gesondert für die Krankenkassen oder Verbände von Krankenkassen vom Vorstand festgelegt und den Zahnärzten bekanntgegeben bzw. gilt der bisherige Budgetbetrag fort.
Die Budgetbeträge berücksichtigen insbesondere die kalenderjährlich für die Bema-Teile 2 und 4 zur Verfügung stehende anteilige Gesamtvergütung, die Anzahl der zugelassenen und voraussichtlich neu zuzulassenden Zahnärzte sowie die Entwicklung der Anzahl der abgerechneten Fälle der Bema-Teile 2 und 4. Die sich aus der Multiplikation von PAR1-, PAR2-, KB- und UKPS-Fallzahl und jeweiligem Budgetbetrag ergebenden Budgetsummen (Bs) stehen der Praxis kalenderjährlich als maximales garantiertes Abrechnungsvolumen für die vertragszahnärztliche Vergütung in Euro (nur Kassenleistungen), getrennt nach Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen, für Behandlungsleistungen für die Bema-Teile 2 und 4 (vgl. dazu im einzelnen oben) zur Verfügung.
- Überschreitet der Zahnarzt bei der Leistungsabrechnung die krankenkassen- oder verbandsbezogene kalenderjährlich zur Verfügung stehende Budgetsumme, besteht zunächst für die überschießenden Abrechnungen kein Vergütungsanspruch. Verbleibt nach Erfüllung der Vergütungsansprüche noch verteilungsfähige Gesamtvergütung für Behandlungsleistungen für die Bema-Teile 2 und 4, werden die zunächst ausgeschlossenen Vergütungsansprüche anteilig in dem Verhältnis dieser Vergütungsansprüche zu der verbleibenden Gesamtvergütung erfüllt (Jahresschlußabrechnung mit Berechnung einer Mehrleistungsvergütung). Ein Anspruch auf Mehrleistungsvergütung besteht nicht.
- Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer Leistung nach den Bema-Teilen 2 und 4 ist, vorbehaltlich anderer gesamtvertraglicher Regelungen, deren Abrechnungsdatum. Abrechnungen, die bis spätestens zum 05.01. des Folgejahres eingereicht werden, werden dem vorangegangenen Kalenderjahr zugerechnet.
- Die Auszahlung aller Vergütungen (Kassenleistung) für Leistungen für die Bema-Teile 2 und 4 eines Kalenderjahres erfolgt, soweit die krankenkassen- oder verbandsbezogene Budgetsumme überschritten wird, unter Vorbehalt. Eine Berechnung der Mehrleistungsvergütung wird erfolgen, wenn die Vergütungsansprüche der Zahnärzte für das Kalenderjahr und die Höhe der (anteiligen) Gesamtvergütungen für die Bema-Teile 2 und 4 abschließend festgestellt sind.
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