Kombinierbarkeit Befund-Nrn. Stand: 01.01.26
Kombinierbarkeit der Befund-Nummern
Grundsätzlich gilt, dass Befunde neben anderen Befunden ansetzbar sind, wenn mehrere Befunde unabhängig voneinander festgestellt werden.
Dabei gilt, dass im selben Kiefer auch der gleiche Befund mehrfach ansetzbar ist. So können im selben Kiefer mehrere Zähne überkronungsbedürftig sein, was den Festzuschuss nach Befundklasse 1 mehrmals auslöst.
Des Weiteren können im selben Kiefer verschiedene Befunde nebeneinander auftreten, z. B. ein überkronungsbedürftiger Zahn und die Versorgung einer Lücke an anderer Stelle.
Außerdem können am selben Zahn bzw. in derselben Lückensituation verschiedene Befunde gleichzeitig auftreten, beispielsweise bei einem erhaltungswürdigen Zahn mit weitgehender Zerstörung der Krone und gleichzeitigem Erfordernis eines Stiftaufbaus.
Allerdings sieht die Beschreibung der Befunde in den Befundklassen 2 und 3 (Fehlen von Zähnen) Regelungen vor, bis zu welchen Grenzen und in welchem Umfang Befunde nebeneinander angesetzt werden können.
In den anliegenden Tabellen sind die Kombinationsmöglichkeiten der Befunde aufgelistet:
Kombinationen der Befundklassen 1 bis 4, Befunde 7.1, 7.2, 7.5
Kombinationen der Befundklasse 6, Befunde 7.3, 7.4, 7.7
Befunde, die in den Tabellen nicht aufgeführt sind, sind neben anderen Befunden grundsätzlich nicht ansetzbar. Nicht aufgeführte Befundkombinationen sind ebenfalls nicht ansetzbar.
Die Befunde 1.3 , 2.7 und 4.7 sind im Verblendbereich der ZE-Richtlinie (OK bis Zahn 5, UK bis Zahn 4) in Verbindung mit den Befunden 1.1 , 2.1 bis 2.6 , 3.2 , 4.6 und 6.10 nach folgenden Regeln ansetzbar:
Befund 1.3 ist in Verbindung mit Befund 1.1 je Einzelkrone im Verblendbereich ansetzbar
Befund 2.7 ist in Verbindung mit den Befunden 2.1 , 2.2 , 2.3 , 2.4 , 2.5 und 2.6 je Ankerkrone und je Brückenzwischenglied im Verblendbereich ansetzbar.
Befund 4.7 ist in Verbindung mit den Befunden 3.2 , 4.6 und 6.10 je Teleskopkrone bzw. je Sekundärteil einer Teleskopkrone im Verblendbereich ansetzbar.
Die Ansetzbarkeit der Befunde 1.3 , 2.7 und 4.7 richtet sich nach der Ansetzbarkeit und den Kombinationsmöglichkeiten der Befunde 1.1 , 2.1 bis 2.6 , 3.2 , 4.6 und 6.10 . Soweit die Befunde 1.1 , 2.1 bis 2.6 , 3.2 , 4.6 und 6.10 mit anderen Befunden kombinierbar sind, sind auch die Befunde 1.3 , 2.7 und 4.7 kombinierbar.
Der Befund 6.4.1 ist nur in Verbindung mit Befund 6.4 ansetzbar. Wird eine erweiterungsbedürftige herausnehmbare Versorgung oder Kombinationsversorgung um nur einen Zahn mit Maßnahmen im Kunststoffbereich erweitert, ist nur Befund 6.4 , nicht aber Befund 6.4.1 , ansetzbar. Bei Erweiterung einer Prothese um weitere Zähne, ist je weiterem Zahn Befund 6.4.1 ansetzbar.
Der Befund 6.5.1 ist nur in Verbindung mit Befund 6.5 ansetzbar. Wird eine erweiterungsbedürftige herausnehmbare Versorgung oder Kombinationsversorgung um nur einen Zahn mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich erweitert, ist nur Befund 6.5 , nicht aber Befund 6.5.1 , ansetzbar. Bei Erweiterung einer Prothese um weitere Zähne, ist je weiterem Zahn Befund 6.5.1 ansetzbar.
Im Übrigen richten sich die Kombinationsmöglichkeiten der Befunde 6.4.1 und 6.5.1 nach den Kombinationsmöglichkeiten der Befunde 6.4 und 6.5 .
Ergänzend gelten folgende Regelungen:
Interimsversorgungen (Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, Befundklasse 5 )
Gemäß der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 13 ist unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit vorrangig eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben. Die Befunde nach Befundklasse 5 sind daher nur in begründeten Einzelfällen im Zusammenhang mit Befunden nach Befundklassen 1 und 6 ansetzbar.
Erneuerung von Suprakonstruktionen (Implantatgetragener Zahnersatz, Befundklasse 7 )
Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn mindestens ein Bestandteil über eine Suprakonstruktion verankert ist.
Der Befund 7.2 ist abhängig von der Art der Suprakonstruktion entweder mit dem Befund 1.3 (Verblendzuschuss Krone) oder dem Befund 2.7 (Verblendzuschuss Brückenanker, Brückenzwischenglied) kombinierbar.
Der Befund 7.5 erfasst alle Implantate und natürlichen Zähne, die zur Verankerung der erneuerungsbedürftigen Prothesenkonstruktion dienen. Eine Kombination mit den Befunden 7.1 und 7.2 bzw. Befunden der Befundklassen 1 und 2 kommt daher nur in Betracht, wenn weitere Implantate bzw. natürliche Zähne vorhanden sind, über die die Prothesenkonstruktion nicht verankert ist.
Befund 7.6 ist nur in Verbindung mit Befund 7.5 bei Vorliegen eines atrophierten zahnlosen Kiefers, höchstens viermal je Kiefer, je implantatgetragenem Konnektor ansetzbar.Bei der Erneuerung einer herausnehmbaren Suprakonstruktion besteht ein Anspruch auf einen zusätzlichen Festzuschuss nach Befund-Nr. 4.5 , soweit die in der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36b beschriebenen Voraussetzungen vorliegen. Entsprechend dieser Auffassung lassen die KZBV und der GKV-Spitzenverband eine Kombinierbarkeit von Befund-Nr. 4.5 mit Befund-Nr. 7.5 zu.
Reparaturen, Wiederherstellungen und Erneuerungen (Befundklasse 6 , Befunde 7.3 , 7.4 und 7.7 )
Die Befundklasse 6 und die Befunde 7.3 , 7.4 und 7.7 sind grundsätzlich nur untereinander und nicht mit anderen Befunden bzw. Befundklassen kombinierbar. Erfolgt jedoch eine Wiederherstellung zeitgleich mit einer Neuversorgung auf demselben Heil- und Kostenplan, sind darüber hinaus Kombinationen möglich. Die Kombinationsmöglichkeiten ergeben sich aus der Tabelle (Kombinationen der Befundklasse 6 , Befunde 7.3 , 7.4 , 7.7 ).
Teilleistungen (Befundklasse 8 )
Bei nicht vollendeter Behandlung werden die Festzuschüsse anteilig gewährt. Sind in einem Behandlungsfall Befunde bereits versorgt, andere Befunde noch nicht versorgt, können Festzuschüsse nach Befundklasse 8 mit Festzuschüssen anderer Befundklassen kombiniert werden.
Gemeinsame Erläuterungen und Vereinbarung der KZBV und des GKV-SV
Abrechnungshilfe für Festzuschüsse (Beträge und Kombinationen der Befunde) der KZBV
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