Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 SGB V

Versicherte können Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 SGB V in Anspruch nehmen.

Wichtig für die Wahl der Kostenerstattung:

Versicherte können Kostenerstattung auch für einen Teilbereich, also auch nur für die Zahnmedizin, wählen. Ebenso können die Versicherten den Zeitraum für die Kostenerstattung selbst wählen. Der Mindestzeitraum beträgt ein Kalendervierteljahr.
Versicherte müssen ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme einer Leistung im Rahmen der Kostenerstattung von der Ausübung der Wahl der Kostenerstattung in Kenntnis setzen. Die Praxis muss die Versicherten vor Inanspruchnahme einer Leistung im Rahmen der Kostenerstattung darüber informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Auch nach § 630c Abs. 3 BGB bestehen entsprechende Informationspflichten unabhängig von der Wahl der Kostenerstattung. Daher ist eine genaue Aufklärung sowie deren Dokumentation unverzichtbar!

Folgen der Kostenerstattung:

Versicherte mit gewählter Kostenerstattung werden im Rahmen der Behandlung wie Privatpatienten behandelt. Anspruch auf Erstattung gegenüber der Krankenkasse besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte (Sachleistungssurrogat). Die Krankenkasse kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens fünf Prozent in Abzug bringen. Die Einzelheiten hierzu regelt jede Krankenkasse in ihrer Satzung.

Meist unbekannt ist jedoch die Tatsache, dass Ausgaben der Krankenkassen für Kostenerstattungsleistungen nach § 85 Abs. 2 SGB V auf die an die KZV gezahlte Gesamtvergütung angerechnet wird.

Ein Muster für die Information eines Versicherten zur Kostenerstattung finden sie im Internetauftritt der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV).

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