5. Verfahren bei Nichtvorlage, ungültiger eGK oder fehlendem Nachweis eines Leistungsanspruches des Versicherten gegenüber der Krankenkasse

5.1
Solange der Versicherte die eGK oder einen Anspruchsnachweis nicht vorlegt oder die Überprüfung nach Nr. 1 ergibt, dass die vorgelegte eGK der vorlegenden Person offensichtlich nicht zugeordnet werden kann, finden die Regelungen nach § 18 BMV-Z entsprechende Anwendung.
5.2
Für Kosten einer Behandlung, die auf der Grundlage einer vorgelegten und für den Zahnarzt nicht erkennbar (s. Nrn. 1.2 und 1.3) falschen bzw. ungültigen eGK oder der unrechtmäßigen Vorlage der eGK statt des Gebrauches des Leistungsnachweises gem. § 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche erfolgte, haftet die Krankenkasse dem Zahnarzt gegen Abtretung seines Vergütungsanspruches. Das Nähere regeln die Partner der Gesamtverträge. Wird eine eGK ohne Lichtbild vorgelegt, obwohl keiner der in § 291 Abs. 2 Satz 5 SGB V geregelten Ausnahmetatbestände erfüllt ist, und stellt sich heraus, dass die eGK für den Zahnarzt nicht erkennbar falsch war, so haftet die ausgebende Krankenkasse dem Vertragszahnarzt gegen Abtretung seiner Vergütungsansprüche für die Kosten der Behandlung. Eine vorgelegte eGK ohne Lichtbild ist für den Zahnarzt dann erkennbar falsch, wenn sich anhand der auf der eGK aufgebrachten sonstigen optisch erkennbaren Identitätsdaten ohne weitere Prüfung ergibt, dass die vorgelegte eGK der vorlegenden Person im Hinblick auf das Alter oder das Geschlecht offensichtlich nicht zugeordnet werden kann. Weist der Versicherte darauf hin, dass sich die zuständige Krankenkasse oder der Versichertenstatus geändert hat und wird dies von der eGK noch nicht berücksichtigt, finden die Regelungen nach § 18 Abs. 2 BMV-Z entsprechende Anwendung.
5.3
Kann im Falle der Notfallbehandlung vom Versicherten keine gültige eGK oder kein Anspruchsnachweis vorgelegt werden, finden die Regelungen nach § 18 Abs. 2 BMV-Z entsprechende Anwendung. Nr. 1.3 findet keine Anwendung.
5.4
Legt der Versicherte innerhalb eines Quartals, in dem die eGK bereits vorgelegen hat, nach Status- oder Kassenwechsel eine neue eGK oder einen Anspruchsnachweis vor, so ist für die konservierend-chirurgischen Leistungen eine gesonderte Datenübermittlung (neuer Fall) vorzunehmen.
5.5
Der Anwendungsbereich von Ziffer 5 liegt auch vor und es gilt kein Ersatzverfahren, wenn im Rahmen der Online-Prüfung festgestellt wird, dass die eGK ungültig ist und damit kein gültiger Anspruchsnachweis vorliegt.
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