VIII. Einleitung des Verfahrens

§ 16 Verfahrenseröffnung

(1) Verfahren zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit erfolgen nur auf Antrag. Anträge können gestellt werden

  1. von einer Krankenkasse
  2. von mehreren Krankenkassen gemeinsam
  3. bei Regionalkassen von dem Landesverband, dem sie angehören, bei Ersatzkassen von dem Verband der Ersatzkassen.
  4. von der KZVB.

Ab dem Abrechnungsquartal 3/2019 kann ein Prüfantrag von den unter 1. – 4. Genannten nur bis fünf Monate (Ausschlussfrist) nach Versand der Gesamtübersichten inklusive Häufigkeitsstatistik an die Vertragspartner gestellt werden. Prüfanträge zu einzelnen Behandlungsfällen nach BEMA-Teil 3 (§ 106a Abs. 2 Ziffer 5 SGB V) können – unbeschadet der Regelung in Abs. 2 – spätestens innerhalb eines halben Jahres nach Kenntnis des Endes der Behandlung (oder nach Abbruch) bzw. 3 Monate nach Auszahlung des Eigenanteils gestellt werden. Anträge auf Prüfung der Verordnungsweise können sich nur auf die Verordnungen beziehen, deren Ausstellungsdatum in ein Abrechnungsvierteljahr fällt, dessen Ende nicht länger als sechs Monate zurückliegt. Nach Ablauf der Frist gestellte Prüfanträge sind unzulässig.

(2) In der Prüfvereinbarung ist gemäß § 106a Abs. 4 Satz 3 SGB V die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Abrechnungseinheiten nach § 106 Abs. 1 SGB V festzulegen:

  1. Im Rahmen der Fallprüfung nach § 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2 Ziffern 1 bis 4 SGB V werden pro Abrechnungsquartal höchstens 10 Abrechnungseinheiten geprüft, jedoch nicht mehr als 10 Behandlungsfälle je Abrechnungseinheit.
  2. Im Rahmen der Fallprüfung nach § 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2 Ziffer 5 SGB V werden pro Quartal höchstens 40 Abrechnungseinheiten geprüft, insgesamt jedoch nicht mehr als 160 Anträge pro Kalenderjahr.
  3. Im Rahmen der Prüfung zahnärztlich verordneter Leistungen nach § 106b SGB V werden pro Quartal höchstens 125 Abrechnungseinheiten geprüft.
  4. Die Prüfanträge gemäß Ziffern 1 bis 3 werden unabhängig von den genannten Begrenzungen von der Prüfungsstelle angenommen und registriert. Sofern Überschreitungen der jeweils genannten Begrenzungen nach Ablauf der Antragsfrist vorliegen, erfolgt eine unverzügliche Information der Vertragspartner durch die Prüfungsstelle. Innerhalb einer Frist von längstens 14 Tagen erfolgt die Auswahl der zu prüfenden Anträge per Losverfahren unter allen eingegangenen Anträgen je Prüfung. Die nicht zu prüfenden Fälle gelten wegen Überschreitung der Höchstgrenze als präkludiert. Das Losverfahren wird in der Prüfungsstelle durchgeführt. Am Losverfahren nehmen neben der Prüfungsstelle je ein entsandter Vertreter der KZVB und der Krankenkassenverbände in Bayern teil. Nach Ablauf von einem Jahr nach Inkrafttreten der Prüfvereinbarung findet eine Evaluierung des Losverfahrens hinsichtlich Praktikabilität und Verteilungsgerechtigkeit/Proporz der Anträge statt und verpflichten sich die Vertragspartner ggf. dieses Verfahren durch eine andere geeignete Kollisionsregel zu ersetzen.
  5. Im Rahmen der Prüfung nach Durchschnittswerten nach § 106a Abs. 4 Satz 1 SGB V werden pro Abrechnungsquartal höchstens 800 Abrechnungseinheiten geprüft, insgesamt jedoch nicht mehr als 2.800 Anträge pro Kalenderjahr. Mehrfachanträge im Rahmen der Prüfung nach Durchschnittswerten hinsichtlich derselben Abrechnungseinheit und desselben Abrechnungsquartals werden als ein Antrag mit mehreren Antragstellern behandelt.
  6. Die Begrenzungsregelungen werden durch Rücknahmen nicht berührt.

(3) Liegen für denselben Leistungszeitraum Anträge auf Prüfung nach § 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2 SGB V (Fallprüfung) und § 106a Abs. 4 SGB V (Prüfung nach Durchschnittswerten) für die entsprechenden Leistungspositionen vor, steht es, mit Ausnahme der Fälle gemäß § 16 Abs. 2 Ziffer 2, im Ermessen der Prüfungsstelle, ob einer der Anträge vorrangig ist. Dabei ist insbesondere die ordnungspolitische Funktion der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen.

(4) Eine Fallprüfung gemäß § 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2 SGB V findet nur statt, sofern kein anderes vorrangiges Verfahren gemäß § 20 einschlägig ist.

§ 17 Anforderungen an die Anträge

(1) Der Antrag muss die betroffene ABE-Nummer, den Prüfgegenstand sowie das Prüfquartal bezeichnen. Bei Teilzulassungen bezieht sich die Prüfung ausschließlich auf die jeweilige ABE-Nummer.

(2) Die Anträge auf Prüfung nach Durchschnittswerten nach § 106a Abs. 4 Satz 1 SGB Vsind schriftlich in einfacher Ausfertigung bei der Prüfungsstelle einzureichen. Alle anderen Prüfanträge sind einschließlich der Anlagen schriftlich in zweifacher Ausfertigung einzureichen. Die Schriftform gilt als gewahrt, soweit aus dem Briefkopf der Antragsteller erkennbar ist. Einer Unterschrift bedarf es nicht. Die Anträge müssen den zu überprüfenden Gesamtfallwert und/oder die zu prüfenden Leistungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes bezeichnen.

(3) Den Anträgen auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit zu den BEMA-Teilen 2 und 3 sowie von Verordnungen sind die vorliegenden Abrechnungsunterlagen, ggf. die Verordnungsblätter des Prüfzeitraumes beizufügen. Printimages sind ausreichend.

(4) Den Prüfanträgen gemäß § 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2 Ziffer 5 SGB V sind folgende Nachweise in Kopie beizufügen:

  1. Fallübersicht/Fallkontrolle (tabellarisch),
  2. KFO Behandlungsplan, Therapieänderung, Verlängerungsanträge,
  3. Anzeigen gem. Anlage 4 § 2 Abs. 6 BMV-Z,
  4. Mitteilungen zu einer kieferorthopädischen Behandlung gem. § 8 Abs. 5 BMV-Z,
  5. planmäßiger Abschluss der Behandlung,
  6. unplanmäßiger Verlauf der Behandlung,
  7. Abbruch der Behandlung,
  8. erfolgte/beabsichtigte sachlich-rechnerische Berichtigungen (soweit bekannt),
  9. Quartalsabrechnungen inkl. Laborleistungen/Einzelfalldarstellungen.

(5) Die Fallprüfung nach § 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2 SGB V findet nur bei Vorliegen eines begründeten Verdachts statt. Dies trifft nur dann zu, wenn der Antrag schlüssig und nachvollziehbar, auf den Einzelfall bezogen, mit einer Glaubhaftmachung darlegt, dass ein Prüfanlass gemäß § 106a Abs. 2 (§ 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2) SGB V vorliegt.

§ 18 Prüfarten

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit erfolgt grundsätzlich nach den Prüfarten:

  1. Fallprüfung nach § 16 Abs. 2 Nr. 1 und 2
  2. Prüfung nach Durchschnittswerten, § 16 Abs. 2 Nr. 5
  3. Prüfung der Verordnungsweise, § 16 Abs. 2 Nr. 3.

§ 19 Prüfmethoden

Die Prüfmethoden bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit sind:

  1. Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten
  2. Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten mit ergänzender Einzelfallprüfung
  3. Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten im Verhältnis zu den Bezugsleistungen
  4. Einzelfallprüfung
  5. Beispielhafte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung
  6. Weitere Prüfmethoden

§ 20 Fallprüfung gemäß § 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2 SGB V

Die Fallprüfung gemäß § 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2 SGB V erfolgt, wenn hierfür Veranlassung besteht. Dies ist der Fall, soweit kein vorrangiges, spezielleres Verfahren zur Anwendung kommt. Hierzu zählen insbesondere

  1. Prothetikmängelverfahren/Gutachter- Obergutachterverfahren – Verwaltungsentscheidungen
  2. Verfahren zur Feststellung des sonstigen Schadens
  3. Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung
  4. Qualitätssicherungsverfahren, §§ 135b, 136 SGB V

§ 21 Prüfung nach Durchschnittswerten gemäß § 106a Abs. 4 (§ 106a Abs. 1 i.V.m. § 106a Abs. 2) SGB V

(1) Die KZVB legt den Verbänden der Krankenkassen quartalsweise eine Anwenderstatistik (Anlage 3a bis 3c) sowie für jede einzelne Abrechnungseinheit eine Gesamtübersicht (Anlage 4) und für die einzelnen BEMA-Bereiche je eine Häufigkeitsstatistik (Anlage 5) vor. In diesen Statistiken sind die Abrechnungswerte für alle Kassenarten gemeinsam auszuweisen.

(2) Die Anlagen nach Abs. 1 werden von der KZVB in Papierform, alternativ auf gesichertem digitalen Weg übermittelt. Näheres hierzu vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen kassenartenbezogen gesondert mit der KZVB.

(3) Die Auswahl der Prüfmethode nach § 19 liegt bei der Prüfung nach Durchschnittswerten grundsätzlich im Ermessen der Prüfungsstelle bzw. des Beschwerdeausschusses.

(4) Wird ein Antrag auf Prüfung gestellt, entscheidet die Prüfungsstelle bzw. der Beschwerdeausschuss darüber, ob die Abrechnung dem Gebot einer nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse wirtschaftlichen Behandlungsweise entspricht. Bei der Prüfung der wirtschaftlichen Behandlungsweise sind die gesamte Tätigkeit des Vertragszahnarztes und die besonderen Verhältnisse seiner Praxis zu berücksichtigen.

(5) Die Prüfungseinrichtungen können eine auf einer Schätzung beruhende Vergütungsberichtigung vornehmen, wenn der Gesamtfallwert des zu prüfenden BEMA-Teiles oder der Einzelleistungswert des geprüften Vertragszahnarztes in einem offensichtlichen Missverhältnis zum Landesdurchschnitt liegt. Ein offensichtliches Missverhältnis ist anzunehmen, wenn die Fallkostendifferenz ein Ausmaß erreicht, mit dem sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden kann.

(6) Liegt der Gesamtfallwert der geprüften Abrechnungseinheit in einem offensichtlichen Missverhältnis zum Landesdurchschnitt, kann eine Vergütungsberichtigung auf der Ebene des Gesamtfallwertes durchgeführt werden. Im Übrigen soll sich die Vergütungsberichtigung auf die einzelnen Leistungsziffern beziehen.

(7) Vergütungsberichtigungen nach den Absätzen 5 und 6 sind nur zulässig, soweit ein Mehraufwand nicht durch kompensatorische Einsparungen bei anderen Leistungen ausgeglichen wird. Entsprechendes gilt, soweit ein Mehraufwand gegenüber dem Landesdurchschnitt nicht durch Besonderheiten der Praxis gerechtfertigt ist. Einsparungen und Praxisbesonderheiten sind zu berücksichtigen, wenn sie aus der Abrechnung des Vertragszahnarztes erkennbar sind oder von diesem nachweisbar vorgetragen werden.

(8) Gemäß § 106a Abs. 4 Satz 3 zweiter Halbsatz SGB V sind als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben:

Diese sind insbesondere Kooperationsverträge, Altersstruktur der Patienten, strukturschwache Region. Diese sind vom Zahnarzt positionsbezogen darzulegen. Die Praxisbesonderheiten sind vor der Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstelle anzuerkennen.

Dabei werden die Feststellungen des Landesausschusses von den Prüfgremien beachtet.

(9) Leistungen aufgrund von Überweisungen zu einer nach Art und Umfang festgelegten Behandlung unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung, soweit der Vertragszahnarzt den Inhalt der Überweisung nachweist. Überprüfungen, ob der Überweisungsauftrag eingehalten worden ist, sind zulässig.

(10) Sofern bei einer Abrechnungseinheit innerhalb eines Abrechnungsquartals ein Abrechnungsnummernwechsel stattfindet und die Praxis als Kontinuum fortgesetzt wird, ist eine zeitanteilige Prüfung der jeweiligen Abrechnungseinheiten nach Durchschnittswerten möglich. Hierbei wird der Landesdurchschnitt entsprechend zeitanteilig berücksichtigt. Das Ergebnis der Prüfungen wird ebenso auf den Zeitanteil umgerechnet. Dabei ist im Rahmen des Ermessens von dem als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrag ein Sicherheitsabschlag von mindestens 25 v.H. der zu prüfenden Abrechnungseinheit vorzunehmen. Wird diese Prüfmethode gewählt, hat die Prüfungsstelle/Beschwerdeausschuss der betroffenen Abrechnungseinheit die der Prüfung zugrundeliegenden, statistischen Werte im Rahmen des rechtlichen Gehörs zur Kenntnis zu geben.

§ 21a Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten

Die Prüfung nach Durchschnittswerten wird auf der Grundlage einer Gegenüberstellung der Einzelleistungswerte bzw. der durchschnittlichen Fallkosten des geprüften Vertragszahnarztes einerseits, und aller Vertragszahnärzte andererseits auf der Grundlage der von der KZVB gemäß § 21 Abs. 1 erstellten Statistiken durchgeführt. Bei der Überprüfung von Einzelleistungen, die nicht von mindestens 50 v. H. der bayerischen Vertragszahnärzte im betreffenden Quartal abgerechnet werden, ist die Anwenderstatistik maßgeblich.

§ 21b Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten mit ergänzender Einzelfallprüfung

Bei der Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten mit ergänzender Einzelfallprüfung findet zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ergänzend zur statischen Vergleichsprüfung eine Überprüfung von Einzelfällen statt. Die ergänzende Einzelfallprüfung dient zur Bestätigung der Erkenntnisse aus der statistischen Beurteilung. Eine Mindestanzahl von Einzelfällen ist nicht erforderlich.

§ 21c Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten im Verhältnis zu den Bezugsleistungen

Bei der Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten im Verhältnis zu den Bezugsleistungen erfolgt eine Gegenüberstellung von Gebührenpositionen, die grundsätzlich nur mit einer oder mehreren korrespondierenden anderen Leistungsziffern in Ansatz gebracht werden können. Dabei ist nicht das offensichtliche Missverhältnis aus der Häufigkeitsstatistik maßgeblich. Vielmehr ergibt sich dieses aus dem Verhältnis zu den Bezugsleistungen der Abrechnungseinheit im Vergleich mit der entsprechenden Berechnung des Landesdurchschnitts.

§ 21d Einzelfallprüfung

(1) Eine Einzelfallprüfung kann stattfinden, wenn sie möglich und zumutbar ist. Bei der Prüfung der abgerechneten Röntgenaufnahmen ist auch zu prüfen, ob diese diagnostisch auswertbar waren und ob für notwendige therapeutische Maßnahmen vorhandene Nebenbefunde, die nicht klinisch feststellbar sind, erfasst sind.

(2) Die Unwirtschaftlichkeit ist anhand jedes geprüften Einzelfalles im Prüfbescheid darzustellen.

(3) Abrechnungen mit weniger als 20 % der Behandlungsfälle im Vergleich zum Landesdurchschnitt können nur im Wege der Einzelfallprüfung geprüft werden. Dies schließt eine Einzelfallprüfung bei mehr als 20 % der Behandlungsfälle grundsätzlich nicht aus.

§ 21e Beispielhafte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung

(1) Bei der Einzelfallprüfung mit Hochrechnung ist eine repräsentative Anzahl von Behandlungsfällen zu überprüfen.

(2) Die zu prüfenden Einzelfälle sind nach objektiven Kriterien auszuwählen. Diese sind im Prüfbescheid anzugeben.

(3) Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der abgerechneten Fälle des Quartals hochgerechnet werden. Von dem als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrag ist ein Sicherheitsabschlag von mindestens 25 v.H. vorzunehmen.

§ 21f Weitere Prüfmethoden

Sofern weder die gesetzlich vorgesehenen, noch die vertraglich vereinbarten Prüfmethoden zur Durchführung einer sachgerechten Wirtschaftlichkeitsprüfung geeignet erscheinen und die Prüfungseinrichtungen ihrer Verpflichtung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit nicht nachkommen können, können auch andere Prüfmethoden Anwendung finden. Hierzu gehört insbesondere auch der Vertikalvergleich. Die Prüfgremien sind gehalten, weitere neue Prüfmethoden zu entwickeln, wenn andernfalls das Wirtschaftlichkeitsgebot für Abrechnungseinheiten und dessen Überprüfung mangels geeigneter Prüfmethode außer Kraft gesetzt würde.

§ 22 entfällt

§ 23 Prüfung der Verordnungsweise

(1) Auf Antrag prüft die Prüfungsstelle die Wirtschaftlichkeit bzw. Zulässigkeit der Namensverordnungen und soweit vertraglich vereinbart Sprechstundenbedarfsverordnungen.

(2) Die Berichtigungsgrenze beträgt bei Regressen wegen Verordnung nicht verordnungsfähiger Arznei-, Heil- oder Hilfsmittel abweichend von § 24 Abs. 5 € 10,00 pro Krankenkasse je Antrag. Hierbei können mehrere Verordnungen eines Vertragszahnarztes von der Krankenkasse zu einem Antrag zusammengefasst werden.

(3) In Fällen der Festsetzung einer Ausgleichspflicht für den Mehraufwand bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch die Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossen sind, findet eine Anrufung des Beschwerdeausschusses nicht statt (§ 106c Abs. 3 Satz 6 SGB V).

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