V. Allgemeine Vorschriften über das Verwaltungsverfahren

§ 8 Verwaltungsverfahren, Beteiligte, Ladung der Beteiligten, rechtliches Gehör

(1) Das Verfahren vor den Prüfungseinrichtungen richtet sich nach den Vorschriften des SGB X und der WiPrüfVO, soweit in dieser Vereinbarung nichts Anderes oder Abweichendes bestimmt ist. Für das Widerspruchsverfahren gelten ergänzend die Regelungen des SGG.

(2) Beteiligte am Verfahren sind, soweit nichts Anderes bestimmt wird, der Vertragszahnarzt, die KZVB, alle betroffenen Krankenkassen und deren Verbände. Für die Prüfung nach § 18 Ziffer 2 sind verfahrensbeteiligte Krankenkassen nur solche, für die im BEMA-Teil 1 mindestens 11 Behandlungsfälle abgerechnet worden sind.

(3) Jede Krankenkasse, die Landesverbände bzw. der Verband der Ersatzkassen können bevollmächtigt werden, die nach Absatz 2 beteiligten Krankenkassen und deren Verbände im Verfahren zu vertreten.

(4) Die Prüfungseinrichtungen gewähren dem betroffenen Vertragszahnarzt - unbeschadet der Amtsermittlungspflicht (§ 20 SGB X) – vor der Entscheidung ausreichend Gelegenheit, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.

(5) Die Prüfungseinrichtungen können nach § 12 Untersuchungen der Versicherten zur Beweiserhebung anordnen.

(6) Der Beschwerdeausschuss und die Prüfungsstelle erheben die notwendigen Beweise im Sinne des § 21 SGB X. Die Beteiligten haben bei der Sachaufklärung mitzuwirken und alle angeforderten Unterlagen zur Verfügung zu stellen.

Beweismittel können insbesondere sein:

  1. die Abrechnungsunterlagen bzw. Behandlungspläne des Vertragszahnarztes,
  2. die Verordnungen des Vertragszahnarztes (Printimages sind ausreichend),
  3. die vom Vertragszahnarzt ausgestellten Bescheinigungen,
  4. die Aufzeichnungen sowie die diagnostischen Unterlagen des Vertragszahnarztes; auf Anforderung hat der Vertragszahnarzt zur Prüfung im Einzelfall die Dokumentation im Original vorzulegen,
  5. die Gesamtübersichten und Häufigkeitsstatistiken,
  6. Gutachten,
  7. das aus den Verordnungen, Krankenhauseinweisungen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der Vertragszahnärzte zusammengestellte Zahlenmaterial.

(7) Beratung und Beschlussfassung erfolgen in Abwesenheit der Beteiligten bzw. deren Bevollmächtigten.

§ 9 Allgemeine Aufgaben der Prüfungsstelle

(1) Die Prüfungsstelle unterrichtet den Vertragszahnarzt, die KZVB und die Verbände der Krankenkassen über das Prüfverfahren.

(2) Für jedes laufende Prüfverfahren wird eine Akte (Prüfakte) angelegt.

(3) Die Erstellung der Niederschriften für den Beschwerdeausschuss und die Ausfertigung der Bescheide erfolgt durch die Prüfungsstelle.

(4) Die Prüfungsstelle trägt Sorge für eine ordnungsgemäße Bearbeitung der Prüfanträge. Hierzu haben die Vertragspartner ausreichend Kapazitäten der Prüfungsstelle zur Verfügung zu stellen. Die Prüfungsstelle informiert die Vertragspartner über den Bearbeitungsstand, sofern die fristgerechte Festsetzung von Maßnahmen gefährdet erscheint. Dies hat zeitnah zu erfolgen, sodass die Vertragspartner entsprechend reagieren können.

§ 10 Mitwirkungspflicht

Der Vertragszahnarzt hat den Prüfungseinrichtungen auf Anforderung alle notwendigen Unterlagen einschließlich Röntgenaufnahmen zur Verfügung zu stellen. Kommt der Vertragszahnarzt seiner Mitwirkungspflicht nicht nach, entscheiden die Prüfungseinrichtungen nach Lage der Akten.

§ 11 Niederschriften und Bescheide

(1) Über die Sitzung des Beschwerdeausschusses bzw. seiner Kammern ist eine Niederschrift anzufertigen. Diese hat zu beinhalten:

  1. die Bezeichnung der Kammer,
  2. den Tag und Ort der Sitzung,
  3. die Namen des Vorsitzenden und der Ausschussmitglieder,
  4. den Namen und die ABE-Nummer des geprüften Vertragszahnarztes,
  5. den Prüfgegenstand,
  6. Erklärungen der Beteiligten, ggf. in zusammengefasster Form,
  7. die gefassten Beschlüsse.

Sachvorträge von Ausschussmitgliedern sind auf deren Verlangen in diese Niederschrift aufzunehmen. Hierzu gehören nicht persönliche Erklärungen im Sinne von Wertungen nach erfolgter Abstimmung. Das Abstimmungsverhältnis ist nicht festzuhalten. Die Niederschrift ist vom Vorsitzenden und dem Protokollführer zu unterzeichnen.

(2a) Die Prüfungseinrichtungen gemäß § 2 erteilen über ihre Entscheidungen in einem Prüfverfahren nach § 18 Nr. 2 (Prüfung nach Durchschnittswerten) einen Bescheid, der insbesondere enthalten muss:

  1. die Bezeichnung der Kammer des Beschwerdeausschusses bzw. des Sachverständigenteams der Prüfungsstelle,
  2. den Tag und Ort der Sitzung bzw. den Tag der Beratung des Sachverständigenteams,
  3. die Namen des Vorsitzenden und der Ausschussmitglieder bzw. die Namen der Sachverständigen der Prüfungsstelle,
  4. den Namen und die ABE-Nummer des geprüften Vertragszahnarztes,
  5. den Prüfgegenstand,
  6. die gewählte Prüfmethode,
  7. den Gesamtfallwert der Abrechnung des Vertragszahnarztes und den entsprechenden Landesdurchschnittswert,
  8. den im Prüfverfahren festgestellten wesentlichen Sachverhalt,
  9. ggf. die festgestellten Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen,
  10. das Ergebnis der Prüfung,
  11. die Begründung für die beschlossenen Maßnahmen
  12. das Datum der Ausfertigung und der Aufgabe zur Post.

(2b) Bei Prüfverfahren nach § 18 Nr. 1 und Nr. 3 findet Abs. 2a mit Ausnahme der Ziffern 6 und 7 Anwendung.

(3) Die Bescheide sind von der Prüfungsstelle anzufertigen. Der Bescheid des Beschwerdeausschusses wird vom Vorsitzenden der Kammer, der Bescheid der Prüfungsstelle von einem Mitarbeiter der Prüfungsstelle unterzeichnet.

(4) Bei einer Prüfung soll den Beteiligten der Bescheid binnen vier Monaten nach Beschlussfassung bzw. Beratung durch das Sachverständigenteam bekannt gemacht werden.

(5) Sofern gegen den Prüfbescheid der Prüfungsstelle kein Widerspruch eingelegt wird, ist die Vergütungsberichtigung bzw. der Regress von der KZVB bei der nächsten fälligen Vergütungsanforderung des betroffenen Vertragszahnarztes einzubehalten. Die Gutschrift gegenüber den Krankenkassen erfolgt durch die KZVB in der Regel innerhalb von 14 Kalendertagen. In den Fällen des § 106c Abs. 3 Satz 6 SGB V ist die Vergütungsberichtigung bzw. der Regress von der KZVB unbeschadet einer Klage des Zahnarztes gemäß Satz 1 einzubehalten.

(6) Die Niederschriften und Bescheide sind 4 Jahre nach rechtskräftigem Abschluss des Verfahrens von der Prüfungsstelle aufzubewahren.

§ 12 Kontrolluntersuchungen

(1) Zur Sicherung ihrer Entscheidung über Umfang, Art und Sorgfalt der Behandlung eines Vertragszahnarztes können die Prüfungseinrichtungen im Ausnahmefall Kontrolluntersuchungen anordnen. Eine Kontrolluntersuchung soll insbesondere dann durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf Abrechnung nicht erbrachter Leistungen besteht oder, wenn der von der Prüfung betroffene Vertragszahnarzt oder eine am Verfahren beteiligte Krankenkasse es beantragt haben.

(2) Zu einer Kontrolluntersuchung sollen höchstens 50 Patienten vorgeladen werden. Die Auswahl hat das Prüfgremium objektiv vorzunehmen. Die Ladung der Patienten erfolgt durch deren Krankenkassen unter Verwendung des vereinbarten Formulars gemäß Anlage 2.

(3) Zur Kontrolluntersuchung dürfen nur Patienten geladen werden, die im Prüfzeitraum behandelt wurden. Vertragszahnärzte, deren Patienten zu einer Kontrolluntersuchung geladen werden, dürfen diese in keiner Weise beeinflussen, der Ladung nicht nachzukommen.

(4) Der von der Prüfung betroffene Vertragszahnarzt und die zahnärztlichen Mitglieder des Beschwerdeausschusses bzw. maximal zwei zahnärztliche Mitglieder der Sachverständigenteams sowie ein Beratungszahnarzt der Krankenkassen haben das Recht auf Teilnahme an der Kontrolluntersuchung. Die Prüfungseinrichtungen bestimmen das zahnärztliche Mitglied, das die Kontrolluntersuchung durchzuführen hat, die zu untersuchenden Leistungen und im Benehmen mit dem betroffenen Vertragszahnarzt Ort und Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung. Über Ort und Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung sind der betroffene Vertragszahnarzt, der untersuchende Vertragszahnarzt sowie die Krankenkassen nach Absatz 2 mit eingeschriebenem Brief zu verständigen. Über die Kontrolluntersuchung ist ein Untersuchungsprotokoll zu fertigen.

(5) Die Kosten der Kontrolluntersuchung haben die Prüfungseinrichtungen in ihren Entscheidungen ganz oder teilweise aufzuerlegen:

  1. dem betroffenen Vertragszahnarzt, wenn die Kontrolluntersuchung Beanstandungen ergab, oder
  2. der die Kontrolluntersuchung beantragenden Krankenkasse, wenn sich keine Beanstandungen ergaben.

(6) Als Kosten der Kontrolluntersuchung gelten:

  1. Reisekosten des untersuchenden Vertragszahnarztes,
  2. Reisekosten für eine Schreibkraft,
  3. Auslagen der Krankenkassen anlässlich der Ladung der Versicherten,
  4. Porto.
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