Ergänzende Vereinbarung zum Gutachterverfahren bzw. Prothetik(einigungs-)verfahren

Gültig nur für Regionalkassen, Ausgenommen: AOK Bayern

Präambel

Auf der Grundlage und zur Ergänzung der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen gemäß der Anlage 17 BMV-Z/EKVZ1 zum 01.04.2014 wird zwischen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns (nachfolgend KZVB genannt) und IKK classic, Knappschaft (Regionaldirektion München), Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse sowie BKK Landesverband Bayern (nachfolgend Krankenkassen genannt) folgendes vereinbart:

§ 1 Verfahren

(1) Gemäß § 5 Satz 2 der Anlage 17 zum BMV-Z/EKVZ1 können die jeweiligen Gesamtvetragspartner vereinbaren, ob das Obergutachterverfahren nach § 5a oder das Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss nach § 5b durchzuführen ist.

(2) Es wird mit den Krankenkassen vereinbart, dass ab 01.01.2015 das Verfahren nach § 5a (Zahnersatz-Obergutachten) Anwendung finden wird.

§ 2 Einholung Obergutachten

(1) Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Heil- und Kostenplan sowie zu vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZVB Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Bei Planungsgutachten sind dem Antrag der Krankenkassen insbesondere das Original des Heil- und Kostenplans beizufügen. Bei Mängelgutachten sind dem Antrag der Krankenkassen das Original des Heil- und Kostenplans bzw. eine Kopie des Heil- und Kostenplans oder ein Ausdruck des von der Krankenkasse erfassten Befundes des Heil- und Kostenplans beizufügen. Im Übrigen gelten die §§ 3 und 4 der Anlage 17 zum BMV-Z/EKVZ1 entsprechend.

(2) Ein Obergutachten zu vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln kann sich nur auf Regel- und gleichartige Versorgungen erstrecken.

§ 3 Rückforderungsanträge der Krankenkassen

(1) Ein Antrag auf Rückforderung der Festzuschüsse ist innerhalb von 24 Monaten nach definitiver Eingliederung für Regel- und gleichartige Versorgungen zulässig. Als Antragsgrundlage muss das Gutachten eines einvernehmlich bestellten Gutachters 2 und/oder Obergutachters gemäß § 2a Abs. 3 BMV-Z/§22 Abs. 3 EKVZ beigefügt sein.

(2) Die Kosten des Obergutachterverfahrens trägt grundsätzlich die Krankenkasse. Über ein vollständiges oder anteiliges Tragen der Kosten des Obergutachtens gemäß § 6a der Anlage 17 zum BMV-Z/EKVZ1 durch den Vertragszahnarzt entscheidet die KZVB nach entsprechendem Antrag der Krankenkasse. Im Falle des § 6a Abs. 2 ist auch darüber zu entscheiden, ob dem Vertragszahnarzt die Kosten des Erstgutachtens vollständig oder anteilig aufzuerlegen sind.

(3) Ansprüche von den beteiligten Krankenkassen gegen einen Vertragszahnarzt auf Grund mangelhafter prothetischer Leistungen bzw. aufgrund vom Vertragszahnarzt zu zahlender Gutachter-/Obergutachtergebühren werden von der KZVB festgestellt. Die Entscheidung über die Rückzahlung ist von der KZVB gegenüber dem Vertragszahnarzt und/oder der Krankenkasse durch rechtsmittelfähigen Bescheid bekanntzugeben.

(4) Über einen Einspruch des Zahnarztes und/oder der Krankenkasse gegen den Bescheid der KZVB entscheidet die Widerspruchstelle der KZVB. Die Entscheidung ist von der KZVB gegenüber dem Vertragszahnarzt und/oder der Krankenkasse durch rechtsmittelfähigen Widerspruchsbescheid bekanntzugeben. Der Einspruch hat aufschiebende Wirkung. Gleiches gilt für den Fall der Klage gegen den Widerspruchsbescheid.

(5) Rechtskräftige Ansprüche von den beteiligten Krankenkassen gegen einen Vertragszahnarzt werden von der KZVB umgesetzt. Die beteiligte Krankenkasse erhält die Rückzahlung und eine entsprechende Buchungsmitteilung. Gegenüber dem Vertragszahnarzt erfolgt eine entsprechende Absetzung. Die KZVB ist von der Krankenkasse schadlos zu halten, wenn sie belegt, dass sie ohne eigenes Verschulden die Forderungen gegen den Zahnarzt oder seiner Rechtsnachfolger nicht durchsetzen kann.

§ 4 Gültigkeit, Kündigung

(1) Diese Regelung ergänzt die Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen gem. Anlage 17 BMV-Z/EKVZ1.

(2) Diese Vereinbarung gilt für prothetische Versorgungen, für die ab dem 01.01.2015 ein Gutachtensauftrag erfolgt. Die Anlage 4 b zum Gesamtvertrag verliert entsprechend ihre Gültigkeit. Fälle, bei denen ein Gutachtensauftrag bis 31.12.2014 erfolgt, werden nach der Übergangsregelung abgewickelt. Für diese Fälle gilt die Anlage 4 b zum Gesamtvertrag bis zum Abschluss dieser Fälle.

(3) Diese Vereinbarung kann von der KZVB oder den Krankenkassen - auch jeweils einzeln - mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende des Kalenderjahres, frühestens zum 31.12.2016 schriftlich gekündigt werden.

§ 5 Salvatorische Klausel

Sollte eine Bestimmung dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden oder die Vereinbarung eine Regelungslücke enthalten, so bleibt die Rechtswirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt. Anstelle der unwirksamen Bestimmung gilt eine wirksame Bestimmung als von den Parteien vereinbart, die dem von den Parteien Gewollten wirtschaftlich am nächsten kommt; das Gleiche gilt im Fall einer Regelungslücke.

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