Ergänzende Vereinbarung zu Gutachterverfahren bzw. Prothetik(einigungs-)verfahren

Gültig nur für AOK Bayern

Präambel

Auf der Grundlage und zur Ergänzung der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen gemäß der Anlage 6 BMV-Z vom 01.07.2018 wird zwischen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns (nachfolgend KZVB genannt) und der AOK Bayern - Die Gesundheitskasse (nachfolgend AOK Bayern genannt) folgendes vereinbart:

§ 1 Verfahren

(1) Gemäß § 5 Satz 2 der Anlage 6 zum BMV-Z können die jeweiligen Gesamtvertragspartner vereinbaren, ob das Obergutachterverfahren nach § 5a oder das Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss nach § 5b durchzuführen ist.

(2) Es wird mit der AOK Bayern vereinbart, dass auch weiterhin das Verfahren nach § 5b (Prothetik-Einigungsverfahren) Anwendung finden wird.

(3) Die Erstinstanz wird unter dem Namen "Prothetikausschuss" und die Beschwerdeinstanz unter dem Namen "Prothetik-Einigungsausschuss" geführt. Um den Belangen der beteiligten Vertragszahnärzte und den Versicherten der AOK Bayern - wegen der Anreise - Rechnung zu tragen, führt der "Prothetikausschuss" und der "Prothetik-Einigungsausschuss" in den Räumlichkeiten der KZVB sowohl in München als auch in Nürnberg Sitzungen durch.

§ 2 Meinungsverschiedenheiten über Art und Umfang einer prothetischen Versorgung

Bei Meinungsverschiedenheiten über Art und Umfang einer geplanten prothetischen Versorgung sollen sich die AOK Bayern und der betroffene Zahnarzt, unbeschadet der Regelung in § 3 der Anlage 6 zum BMV-Z, um eine gütliche Einigung bemühen. Scheitert der Einigungsversuch, so kann der Prothetikausschuss unter Vorlage eines Gutachtens durch einen gemäß § 2 Abs. 1 Satz 5 Anlage 6 BMV-Z i.V.m. § 4 Abs. 3 BMV-Z einvernehmlich bestellten Gutachter angerufen werden. Dieser prüft und entscheidet gem. § 3 der Anlage 6 zum BMV-Z, insbesondere, ob die beantragten Festzuschüsse ansetzbar sind und ob die geplante Versorgung dem allgemein anerkannten Stand medizinischen Erkenntnisse entspricht und den medizinischen Fortschritt berücksichtigt.

§ 3 Verfahren bei Mängelrügen

(1) Bei Meinungsverschiedenheiten über eine Mängelrüge sollen die AOK Bayern und der betroffene Zahnarzt, eine gütliche Einigung versuchen. Scheitert dieser Einigungsversuch, so kann auf Antrag der Krankenkasse oder des Zahnarztes der Prothetikausschuss bei Regel- und gleichartigen Versorgungen angerufen werden. Dem Antrag ist ein Gutachten durch einen gemäß § 2 Abs. 1 Satz 5 Anlage 6 BMV-Z i.V.m. § 4 Abs. 3 BMV-Z einvernehmlich bestellten Gutachter beizufügen. Der Antrag ist zu begründen.

(2) Der Prothetikausschuss prüft bei Regel- und gleichartiger Versorgung, ob und ggf. in welchem Umfang die eingegliederte prothetische Versorgung funktionsfähig oder funktionsunfähig, und/oder mängelbehaftet ist, d. h. ob Mängel in der Ausführung und/oder Planungsfehler vorliegen. Dabei hat er festzustellen, inwieweit die festgestellten Mängel durch Nachbesserung behoben werden können oder ob eine Neuanfertigung der beanstandeten prothetischen Versorgung notwendig ist. Der Prothetikausschuss hat auch zu entscheiden, ob und in welchem Umfang eine Verpflichtung zur Rückzahlung der Kassenleistung besteht.

(3) Eine Zuständigkeit der Prothetikausschüsse bei andersartigen Versorgungen besteht nicht.

(4) Besteht die Möglichkeit der Nachbesserung bzw. wird bei einer Neuanfertigung der Behandlungsvertrag zwischen Patienten und Zahnarzt aufrechterhalten, hat der Zahnarzt die Nachbesserung bzw. die Neuanfertigung auf seine Kosten durchzuführen. Ziffer 2 der Entscheidung des Bundesschiedsamtes vom 13.12.1993 bleibt unberührt, d. h. eine Nachbesserung oder Neuanfertigung auf Kosten des Zahnarztes entfällt, wenn der Zahnersatz aus Gründen, die der Zahnarzt nicht zu vertreten hat, nachgebessert oder neu angefertigt werden muss.

(5) Wird vom Prothetikausschuss eine Verpflichtung zur Rückzahlung der Kassenleistung festgestellt (vgl. § 29 Abs. 1 BMV-Z), so erfolgt diese bei Regel- und gleichartiger Versorgung über die KZVB, soweit die Kassenleistung über die KZVB abgerechnet wurde.

(6) Die Regelungen gelten für das Widerspruchsverfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss in gleicher Weise.

§ 4 Besetzung der Prothetikinstanzen

(1) Der Prothetikausschuss setzt sich aus jeweils zwei von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns benannten Vertreter und aus zwei Vertretern der AOK Bayern zusammen. Die KZVB und die AOK Bayern benennen ihre Vertreter und geben diese bekannt.

(2) Der Prothetik-Einigungsausschuss besteht aus jeweils zwei von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns und der AOK Bayern zu benennenden Mitgliedern.

§ 5 Antragsfristen

(1) Die AOK Bayern kann in begründeten Einzelfällen bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung von Zahnersatz begutachten lassen. Wird innerhalb der 24-Monats-Frist ein Gutachterverfahren nicht eingeleitet, so kann die AOK Bayern aus auftretenden Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten. Maßgeblicher Zeitpunkt hierfür ist die Erstellung des Gutachterauftrages.

(2) Anträge gemäß dieser Vereinbarung müssen spätestens innerhalb eines Monats nach Erhalt des Gutachtens bei den Ausschüssen gestellt werden.

(3) Die Absprache der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns und den Krankenkassen hinsichtlich des verwaltungsmäßigen Ablaufs von Insolvenzen vom 26.10/04.12.2012 findet Anwendung.

§ 6 Verfahrensgrundlagen vor dem Prothetikausschuss oder Prothetik-Einigungsausschuss

(1) Beteiligt am Verfahren sind der Vertragszahnarzt, die AOK Bayern und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayerns.

(2) Anträge der Beteiligten sollen mit schriftlicher Begründung bei den Ausschüssen eingereicht werden.

(3) Der Vorsitzende des Ausschusses (Vertreter der KZVB) hat den Beteiligten zur Vorbereitung des Verfahrens Anträge und Stellungnahmen zur Stellungnahme zuzuleiten. Er kann für Stellungnahmen eine Frist setzen.

(4) Der Vorsitzende hat die Beteiligten mit einer Frist von mindestens zwei Wochen zu einer mündlichen Verhandlung zu laden; er hat in der Ladung darauf hinzuweisen, dass auch in Abwesenheit der Beteiligten verhandelt und entschieden werden kann. Die Kosten ihrer Teilnahme tragen die Beteiligten selbst. Der beteiligte Vertragszahnarzt kann sich durch einen anderen Zahnarzt oder durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen.

(5) Über die Sitzungen der Ausschüsse sind Niederschriften zu fertigen, die die Entscheidungen sowie die wichtigsten Erklärungen und Feststellungen der Beteiligten enthalten und vom Vorsitzenden zu unterzeichnen sind.

(6) Die Ausschüsse entscheiden mit Stimmenmehrheit; Stimmenenthaltungen sind nicht zulässig. Bei Stimmengleichheit gilt ein Antrag als abgelehnt.

(7) Die Entscheidungen der Ausschüsse sind schriftlich auszufertigen und so zu begründen, dass aus ihnen die Gründe für die getroffene Entscheidung erkennbar sind. Sie sind mit Rechtsmittelbelehrungen zu versehen, vom Vorsitzenden und einem Vertreter der AOK Bayern zu unterzeichnen und den Beteiligten möglichst innerhalb eines Monats nach der Entscheidung zuzusenden.

(8) Gegen die Entscheidung des Prothetikausschusses kann Widerspruch zum Prothetik-Einigungsausschuss eingelegt werden. Der Widerspruch ist binnen eines Monats nach der Bekanntgabe der Entscheidung des Prothetikausschusses schriftlich oder zur Niederschrift bei der Geschäftsstelle der Ausschüsse einzulegen. Der Widerspruch soll Angaben darüber enthalten, inwieweit und aus welchen Gründen die Entscheidung angefochten wird.

(9) Gegen die Entscheidung des Prothetik-Einigungsausschusses kann Klage bei den Sozialgerichten eingereicht werden. Hierfür gilt eine einmonatige Klagefrist.

(10) Mitglieder des Prothetikausschusses/des Prothetik-Einigungsausschusses können durch die Stelle abberufen werden, von der sie bestellt wurden. Die Mitglieder der Ausschüsse sind bei der Ausübung ihrer Tätigkeit an Weisungen nicht gebunden. Sie haben über den Hergang bei der Beratung sowie über die Person des jeweils betroffenen Vertragszahnarztes und des Patienten und über Abstimmung Stillschweigen zu bewahren. Die Mitglieder des Ausschusses erhalten im Vorfeld der Sitzung die gesamten schriftlichen Unterlagen.

(11) Die am Verfahren Beteiligten haben das Recht die gesamten Unterlagen eines Verfahrens in den Diensträumen der Prothetikausschüsse einzusehen.

(12) Werden den Prothetikinstanzen Tatsachen bekannt, die ein Verfahren vor den Disziplinar- oder Zulassungsinstanzen nach sich ziehen können, so unterrichten sie den Vorstand der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns und die AOK Bayern.

§ 7 Kostentragung bei Behandlungsplanungen

(1) Im Rahmen der Überprüfung der Behandlungsplanung sind die Kosten des Verfahrens vor dem Prothetikausschuss dem Vertragszahnarzt bzw. der AOK Bayern vollständig oder anteilig aufzuerlegen, wenn der Einspruch gegen die Stellungnahme des Gutachters erfolglos bleibt. Als erfolglos gilt der Einspruch eines Vertragszahnarztes, wenn die ursprüngliche Behandlungsplanung nicht zur Ausführung kommen kann. Als erfolgslos gilt der Einspruch der AOK Bayern, wenn die ursprüngliche Behandlungsplanung vom Prothetikausschuss ohne Änderungen bestätigt wird. Die Kostenentscheidung trifft der Ausschuss.

(2) Verfahrenskosten sind die Kosten, die bei einem Obergutachterverfahren entstehen. Als Berechnungsgrundlage gelten hier die Regelungen des § 7 Abs. 1 Buchstabe c, und bei durchgeführter körperlicher Untersuchung ergänzend Buchstabe b der Anlage 6 BMV-Z. Diese Gebühren berechnen sich nach den Punktzahlen der vorstehenden Regelung und dem jeweils gültigen Punktwert für Gutachten und der Kostenpauschale gemäß § 7 Abs. 2 der Anlage 6 BMV-Z.

(3) Die Kosten des Erstgutachtens trägt die AOK Bayern.

§ 8 Kostentragung bei Mängelgutachten

(1) Im Rahmen der Mängelbegutachtung sind die Kosten des Verfahrens vor dem Prothetikausschuss dem Vertragszahnarzt aufzuerlegen, wenn sein Einspruch gegen die Stellungnahme des Gutachters bzw. zur Rückerstattung erfolglos bleibt. Als erfolglos gilt der Einspruch, wenn Mängel bestätigt werden. In diesem Fall sind dem Vertragszahnarzt auch die Kosten des Erstgutachtens aufzuerlegen. Soweit durch den Prothetikausschuss die Notwendigkeit einer vollständigen Neuanfertigung der prothetischen Versorgung festgestellt wird, sind dem Vertragszahnarzt die Kosten vollständig, soweit die Notwendigkeit einer teilweisen Neuanfertigung oder Nachbesserung festgestellt wird, anteilig aufzuerlegen. Die Kostenentscheidung trifft der Ausschuss.

(2) Im Rahmen der Mängelbegutachtung sind die Kosten des Verfahrens vor dem Prothetikausschuss der AOK Bayern aufzuerlegen, wenn ihr Antrag auf Rückerstattung erfolglos bleibt. Als erfolglos gilt der Antrag, wenn keine Mängel festgestellt werden. Soweit durch den Prothetikausschuss die Notwendigkeit einer vollständigen Neuanfertigung der prothetischen Versorgung verneint wird, sind der AOK Bayern die Kosten vollständig, soweit die Notwendigkeit einer teilweisen Neuanfertigung oder Nachbesserung festgestellt wird, anteilig aufzuerlegen. Die Kostenentscheidung trifft der Ausschuss.

(3) Verfahrenskosten sind die Kosten, die bei einem Obergutachterverfahren entstehen. Als Berechnungsgrundlage gelten hier die Regelungen des § 7 Abs. 1 Buchstabe d, und bei durchgeführter körperlicher Untersuchung ergänzend Buchstabe b der Anlage 6 BMV-Z. Diese Gebühren berechnen sich nach den Punktzahlen der vorstehenden Regelung und dem jeweils gültigen Punktwert für Gutachten und der Kostenpauschale gemäß § 7 Abs. 2 der Anlage 6 BMV-Z.

§ 9 Kostentragung vor dem Prothetik-Einigungsausschuss

Im Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss entstehen keine weiteren Verfahrenskosten.

§ 10 Vorverfahren nach dem SGG

Das Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss gilt als Vorverfahren im Sinne des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Gegen die Entscheidungen des Prothetik-Einigungsausschusses kann Klage beim Sozialgericht erhoben werden.

§ 11 Kosten der Prothetikinstanzen

(1) Die Verwaltungskosten für den Prothetikausschuss und des Prothetik-Einigungsausschusses trägt grundsätzlich die KZVB. Dies gilt auch für Kosten aus Rechtsbehelfs- und Rechtsmittelverfahren, sowie Kosten der Prozessvertretung und Beauftragung Dritter.

(2) Zur Refinanzierung dieser Verwaltungskosten fließen der KZVB die Verfahrenskosten nach § 7 Abs. 2 und § 8 Abs. 3 zu. Dies gilt unabhängig davon, welcher Partei die Kosten auferlegt wurden. Durch diese Regelung wird einer antragsbezogenen Entschädigung der Verwaltungskosten Rechnung getragen.

(3) Kosten für Mitglieder des Prothetikausschusses und des Prothetik-Einigungsausschusses tragen die entsendenden Körperschaften selbst.

(4) Die Kosten der (Rechts-)Vertretung vor den Prothetikinstanzen und vor den Sozialgerichten tragen für die von ihnen entsandten Vertreter die KZVB und die AOK Bayern selbst.

§ 12 Gültigkeit, Kündigung

(1) Diese Regelung ergänzt die Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen gem. Anlage 6 BMV-Z.

(2) Diese Vereinbarung gilt für Prothetikfälle der AOK Bayern und für Fälle von außerbayerischen AOKen, wenn die prothetische Versorgung von einem Vertragszahnarzt mit Praxissitz in Bayern erbracht wurde.

(3) Diese Vereinbarung gilt für prothetische Versorgungen, die ab dem 01.01.2019 begutachtet werden. Entscheidend ist das Datum des Gutachtensauftrages. Fälle, bei denen ein Gutachtensauftrag bis 31.12.2018 erteilt wurde, werden noch nach der Ergänzenden Vereinbarung nach der Anlage 17 BMV-Z vom 21.01.2015 abgewickelt.

(4) Diese Vereinbarung kann von der KZVB oder der AOK Bayern mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende des Kalenderjahres, frühestens zum 31.12.2019 schriftlich gekündigt werden.

§ 13 Salvatorische Klausel

Sollte eine Bestimmung dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden oder die Vereinbarung eine Regelungslücke enthalten, so bleibt die Rechtswirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt. Anstelle der unwirksamen Bestimmung gilt eine wirksame Bestimmung als von den Parteien vereinbart, die dem von den Parteien Gewollten wirtschaftlich am nächsten kommt; das Gleiche gilt im Fall einer Regelungslücke.

Protokollnotiz zur ergänzenden Vereinbarung zur Anlage 6 BMV-Z

Die Parteien stimmen überein, dass für Prothetikverfahren für prothetische Versorgungen bei denen der Gutachtensauftrag vor dem 01.01.2019 erstellt worden ist, jedoch erst ab 01.01.2019 geprüft werden, die Verwaltungskosten nach § 7 Abs. 2 und § 8 Abs. 3 der Ergänzenden Vereinbarung zur Anlage 6 BMV-Z der KZVB zufließen. Im Gegenzug verzichtet die KZVB auf die Geltendmachung der in der Anlage 1 der Ergänzenden Vereinbarung zur Anlage 17 BMV-Z genannten Pauschale durch die AOK Bayern.

Ab 01.01.2019 ist für alle durchzuführenden Verfahren - unabhängig vom Zeitpunkt der Antragstellung - der Prothetikausschuss gemäß der Ergänzenden Vereinbarung zur Anlage 6 BMV-Z zuständig.

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