Anlage Nr. 3 zum Verteilungsmaßstab der KZVB

Honorarverteilungsregelungen für kieferorthopädische Behandlungen und Begleitleistungen

(1) Das dem Zahnarzt/Kieferorthopäden (vgl. § 1 Abs. 3Allg. Regelungen) kalenderjährlich zur Verfügung stehende Abrechnungsvolumen in Euro (nur Kassenleistung) für kieferorthopädische Behandlungen (Bema-Teil 3 inkl. Begleitleistungen) wird durch die von dem Zahnarzt kalenderjährlich behandelten kieferorthopädischen Fälle (KFO-Fallzahl), getrennt nach Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen (entsprechend den vertraglichen Vergütungsregelungen) bestimmt. Als sog. KFO-Fall zählt dabei jeder Abrechnungsfall (je Patient), bei dem mindestens eine der kieferorthopädischen Leistungen nach Bema-Nr. 5 oder 119 oder 120 bei der KZVB abgerechnet wird. Dies gilt sowohl für Zahnärzte für Kieferorthopädie, als auch für kieferorthopädisch tätige Zahnärzte.

(2) Mit der KFO-Fallzahl wird ein von der KZVB ermittelter Budgetbetrag (Bb) multipliziert. Der Budgetbetrag wird quartalsweise für Krankenkassen oder Verbände von Krankenkassen, getrennt für Kieferorthopäden und kieferorthopädisch tätige Zahnärzte, vom Vorstand festgelegt und den Mitgliedern bekanntgegeben bzw. gilt der bisherige Budgetbetrag fort. Bei Zahnärzten für Kieferorthopädie beinhaltet er einen Zuschlag für alle sog. Sachleistungen; bei kieferorthopädisch tätigen Zahnärzten einen Zuschlag für Röntgenleistungen und Bema-Nr. 12, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen stehen. Weiterhin werden bei dem Budgetbetrag die Abrechnungsfälle mit alleinigen kieferorthopädischen Leistungen (Bema-Nrn. 121-124) und kieferorthopädische Leistungen in Leerquartalen berücksichtigt.

Der Budgetbetrag berücksichtigt insbesondere die kalenderjährlich für kieferorthopädische Leistungen zur Verfügung stehende anteilige Gesamtvergütung, die Anzahl der zugelassenen/ermächtigten und voraussichtlich neu zuzulassenden Kieferorthopäden bzw. Zahnärzte, die Entwicklung der Anzahl der KFO-Fälle und die Kassenleistungen für das kieferorthopädische Honorar. Die sich aus der Multiplikation von KFO-Fallzahl und Budgetbetrag ergebende Budgetsumme (Bs) steht dem Zahnarzt kalenderjährlich als maximales garantiertes Abrechnungsvolumen für zahnärztliches Honorar in Euro (nur Kassenleistungen), getrennt nach Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen für kieferorthopädische Behandlungsleistungen und Begleitleistungen (vgl. dazu im einzelnen oben) zur Verfügung.

(3) Überschreitet der Zahnarzt bei der Leistungsabrechnung seine insgesamt kalenderjährlich zur Verfügung stehende Budgetsumme, besteht zunächst für die überschießenden Abrechnungen kein Vergütungsanspruch. Verbleibt nach Erfüllung der garantierten Vergütungsansprüche noch verteilungsfähige Gesamtvergütung für kieferorthopädische Behandlungen und Begleitleistungen, werden die zunächst ausgeschlossenen Vergütungsansprüche anteilig in dem Verhältnis dieser Vergütungsansprüche zu der verbleibenden Gesamtvergütung erfüllt (Jahresschlussabrechnung mit Berechnung einer Mehrleistungsvergütung). Ein Anspruch auf Mehrleistungsvergütung besteht nicht.

(4) Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer kieferorthopädischen Behandlungsleistung ist, vorbehaltlich anderer gesamtvertraglicher Regelungen, deren Abrechnungsdatum. Abrechnungen die bis spätestens zum 05.01. des Folgejahres eingereicht werden, werden dem vorangegangenen Kalenderjahr zugerechnet.

(5) Die Auszahlung aller Honorare (Kassenleistung) für kieferorthopädische Behandlungsleistungen und Begleitleistungen eines Kalenderjahres erfolgt, soweit die krankenkassen- oder verbandsbezogene Budgetsumme überschritten wird, unter Vorbehalt. Eine Berechnung der Mehrleistungsvergütung wird erfolgen, wenn die Vergütungsansprüche der Zahnärzte für das Kalenderjahr und die Höhe der Gesamtvergütung (KFO und Begleitleistungen) abschließend festgestellt sind.

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