Teil 2 – Szenarien

Szenarien BEMA-Teil 2: Kiefergelenkserkrankungen

  1. Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung
  2. Ablehnung durch die Krankenkasse
  3. Nach Genehmigung Antragsänderung durch den Zahnarzt
  4. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1
  5. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2
  6. Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte Pläne für denselben Patienten vor

1. Standardszenario: Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung

  • Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz für Kiefergelenkserkrankungen.
  • Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt.
  • Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und erstellt den Antwortdatensatz.
  • Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt.
  • Das Praxisverwaltungssystem (PVS) informiert den Zahnarzt über die genehmigten Daten, die von dem PVS unverändert übernommen werden.

2. Szenario: Ablehnung durch die Krankenkasse

  • Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz.
  • Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt.
  • Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und lehnt den Antrag mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab (evtl. Kontaktaufnahme mit dem Zahnarzt).
  • Der Antwortdatensatz mit Ablehnungs- und Begründungskennzeichen ggf. mit Freitext wird an die Zahnarztpraxis übermittelt.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die Ablehnung mit entsprechender Begründung (Schlüsseltabelle) und stellt die Information in der PVS zur Verfügung.

3. Szenario: Nach Genehmigung Antragsänderung durch den Zahnarzt

  • Der Zahnarzt stellt fest, dass der Antrag geändert werden muss.
  • Der Zahnarzt erstellt einen neuen Antragsdatensatz als Änderungsantrag (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer) und übermittelt diesen an die Krankenkasse.
  • Die Krankenkasse übernimmt den Änderungsantrag in ihr System.
  • Die Krankenkasse genehmigt den neuen Antrag und sendet den Antwortdatensatz an die Praxis zurück. Zusätzlich schickt sie einen Antwortdatensatz mit Endedatum für den ursprünglichen Antrag.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die zwei Antwortdatensätze, die von der PVS übernommen werden.

4. Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1

  • Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden.
  • Der Patient entscheidet sich für die Behandlung bei Zahnarzt 1.
  • Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab.
  • Das PVS informiert Zahnarzt 2 über die Ablehnung mit entsprechender Begründung (Schlüsseltabelle) und stellt die Information in der PVS zur Verfügung.

5. Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2. Unerheblich ist, ob die Behandlung bereits bei Zahnarzt 1 begonnen worden ist oder nicht, da Krankenkasse nicht unbedingt weiß, in welcher Phase sich die Behandlung befindet

  • Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden.
  • Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 2.
  • Die Krankenkasse vermerkt die Patientenentscheidung im Krankenkassensystem. Ein Widerrufdatensatz (Antragsnummer, Datum und Begründungskennzeichen (keine weiterführende Behandlung)) ist an Zahnarzt 1 zu übermitteln, da Zahnarzt 1 bereits ein genehmigter Plan vorliegt und Zahnarzt 1 ggf. schon erbrachte Teilleistungen abrechnen kann. Das PVS informiert Zahnarzt 1 über den Abbruch und übernimmt die Information in das PVS.
  • Die Krankenkasse erstellt den Antwortdatensatz mit Genehmigungskennzeichen und übermittelt diesen an Zahnarzt 2.
  • Das PVS informiert Zahnarzt 2 über die Genehmigung und die Daten werden in das PVS übernommen.

6. Szenario: Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte Pläne für denselben Patienten vor

  • Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden.
  • Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 1.
  • Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 2.
  • Die Krankenkasse genehmigt den Antrag von Zahnarzt 1 und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 1.
  • Zahnarzt 1 wie auch Zahnarzt 2 werden von ihrer jeweiligen PVS über die Genehmigung bzw. Ablehnung informiert, und dies wird jeweils im System gespeichert.

Szenarien BEMA-Teil 2: Kieferbruch

1. Standardszenario: Anzeige der geplanten Kieferbruchbehandlung

  • Die geplante Kieferbruchbehandlung wird gegenüber der Krankenkasse mit dem Antragsdatensatz angezeigt, d. h. die Daten werden lediglich zur Anzeige gebracht.
  • Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz über die geplante Kieferbruchbehandlung.
  • Die Krankenkasse nimmt diese Anzeige zur Kenntnis und übernimmt die Angaben in ihr System.

Szenarien BEMA-Teil 3: Kieferorthopädische Behandlung (KFO)

  1. Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung
  2. Therapieänderung
  3. Verlängerungsantrag
  4. Mitteilung an die Krankenkasse über zusätzlich erforderliche Leistungen
  5. Mitteilung an die Krankenkasse über den unplanmäßigen Verlauf der Behandlung
  6. Mitteilung an die Krankenkasse, dass die Behandlung abgeschlossen ist
  7. Mitteilung an die Krankenkasse, dass die Behandlung abgebrochen wurde
  8. Mitteilung an den Patienten, dass die beabsichtigte Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört (KIG-Einstufung < 3)
  9. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1
  10. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2 (Neuplanung)
  11. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2 (Behandlerwechsel, Einstieg in die Behandlung)
  12. Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte Pläne für denselben Patienten vor
  13. Krankenkassenwechsel
  14. Mitteilung an die Krankenkasse über die Wiederaufnahme einer abgebrochenen Behandlung

1. Standardszenario: Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung

  • Nach Untersuchung nach 01k (KIG – Einstufung >2) und Erhebung der Diagnostik mit den diagnostischen Unterlagen (Befundmodelle, OPG, FRS, Fotos jeweils mit Auswertungen) stellt der Zahnarzt den KFO-Behandlungsplan auf, der mit den Eltern und Patienten besprochen wird. Nach einvernehmlicher Auffassung der Parteien muss der KFO-Plan (anders als bei ZE) nicht vom Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter unterschrieben werden. Vonseiten der KZBV wird vorgetragen, dass bisher der KFO-Plan ersatzweise den Eltern ausgehändigt werden könne, damit diese ihn bei ihrer Krankenkasse einreichen. Patient und Eltern erhalten bisher auf Wunsch ein Exemplar des Behandlungsplans für die eigenen Unterlagen.
  • Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz (KFO-Behandlungsplan).
  • Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt.
  • Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und erstellt den Antwortdatensatz.
  • Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die genehmigten Daten, die von der PVS unverändert übernommen werden.

2. Szenario: Therapieänderung

  • Im Verlauf der Behandlung wird eine vom KFO-Behandlungsplan abweichende Therapie notwendig. Nach Erhebung eines Befundes nach 01k und ggf. Anfertigung weiterer diagnostischer Unterlagen erfolgt eine abweichende Therapieplanung.
  • Der Zahnarzt erstellt einen neuen Antragsdatensatz als Therapieänderungsantrag (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer) und übermittelt diesen an die Krankenkasse.
  • Die Krankenkasse übernimmt den Therapieänderungsantrag in ihr System.
  • Die Krankenkasse genehmigt den neuen Antrag und sendet einen neuen Antwortdatensatz an die Praxis. Der ursprüngliche Antrag wird ergänzt oder erweitert. Die Gültigkeit des ursprünglichen KFO-Behandlungsplans bleibt bis zum Ende eines Quartals bestehen, und so lange bleiben beide Pläne offen. Ein zusätzlicher Antwortdatensatz mit Endedatum hinsichtlich des ursprünglichen Antrags ist nicht erforderlich (vergl. Teil 1 Ziffer 2.2 zu KFO).
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über den Antwortdatensatz, der von der PVS übernommen wird.

3. Szenario: Verlängerungsantrag

  • Ist nach Ablauf der 16 Quartale eine Verlängerung der Behandlung notwendig, wird nach Befunderhebung nach 01k und ggf. weiteren diagnostischen Unterlagen ein Verlängerungsplan erstellt.
  • Die Zahnarztpraxis übermittelt einen neuen Antragsdatensatz mit neuer Antragsnummer und Verlängerungskennzeichen (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer) als Verlängerungsantrag an die Krankenkasse.
  • Die Krankenkasse übernimmt den Verlängerungsantrag in ihr System.
  • Die Krankenkasse prüft den neuen Antrag und erstellt einen neuen Antwortdatensatz.
  • Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die eingetroffenen Daten und übernimmt sie in das Praxisverwaltungsprogramm.

4. Szenario: Mitteilung an die Krankenkasse über zusätzlich erforderliche Leistungen

  • Werden Leistungen über das genehmigte Maß hinaus notwendig, die keine Therapieänderung oder Verlängerung sind, wie z. B. notwendige Reparaturleistungen, werden diese gegenüber der Krankenkasse bisher formlos angezeigt (kein Vordruck vereinbart). Dies geschieht bisher in der Regel auf dem Postweg oder per Fax.
  • Die Zahnarztpraxis erstellt einen Mitteilungsdatensatz über zusätzlich erforderliche Leistungen (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer).
  • Der Mitteilungsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt.
  • Die Krankenkasse nimmt diese Leistungen zur Kenntnis und übernimmt die Angaben in ihr System.

5. Szenario: Mitteilung an die Krankenkasse über den unplanmäßigen Verlauf der Behandlung

  • Die Zahnarztpraxis informiert die Krankenkasse, dass die kieferorthopädische Behandlung unplanmäßig verläuft.
  • Die Zahnarztpraxis erstellt den Mitteilungsdatensatz mit der Angabe des Grundes für den unplanmäßigen Verlauf und übermittelt diesen an die Krankenkasse.
  • Die Krankenkasse übernimmt die Angaben in ihr System.
    Die Krankenkasse setzt sich ggf. mit dem Versicherten in Verbindung und weist auf die Mitwirkungspflicht bei der Behandlung hin.

6. Szenario: Mitteilung an die Krankenkasse, dass die Behandlung abgeschlossen ist

  • Die Zahnarztpraxis informiert den Patienten, dass die kieferorthopädische Behandlung abgeschlossen ist.
  • Die Zahnarztpraxis erstellt einen Mitteilungsdatensatz an die Krankenkasse, dass die kieferorthopädische Behandlung abgeschlossen ist.
  • Der Mitteilungsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt.
  • Die Krankenkasse nimmt den Mitteilungsdatensatz zur Kenntnis und übernimmt die Angaben in ihr System.

7. Szenario: Mitteilung an die Krankenkasse, dass die Behandlung abgebrochen wurde

  • Die Zahnarztpraxis informiert die Krankenkasse, dass die kieferorthopädische Behandlung abgebrochen wird.
  • Die Zahnarztpraxis erstellt den Mitteilungsdatensatz mit der Angabe des Grundes für den Abbruch und übermittelt diesen an die Krankenkasse.
  • Die Krankenkasse übernimmt die Angaben in ihr System.
    Die Krankenkasse setzt sich ggf. mit dem Versicherten in Verbindung.

8. Szenario: Mitteilung an den Patienten, dass die beabsichtigte Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört (KIG-Einstufung < 3)

  • Die Zahnarztpraxis informiert den Patienten, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört.
  • Die Zahnarztpraxis erstellt einen Mitteilungsdatensatz an die Krankenkasse, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört.
  • Der Mitteilungsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt.
  • Die Krankenkasse nimmt den Mitteilungsdatensatz zur Kenntnis und übernimmt die Angaben in ihr System.

9. Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1

  • Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden.
  • Der Patient entscheidet sich für die Behandlung bei Zahnarzt 1.
  • Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab.
  • Das PVS informiert Zahnarzt 2 über die Ablehnung mit entsprechender Begründung (Schlüsseltabelle) und stellt die Information in der PVS zur Verfügung.

10. Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2 (Neuplanung)

  • Zahnarzt 2 erstellt neuen Antragsdatensatz und übermittelt diesen für denselben Patienten an die Krankenkasse.
  • Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden.
  • Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 2.
  • Die Krankenkasse vermerkt die Patientenentscheidung im Krankenkassensystem. Ein Widerrufdatensatz (Antragsnummer, Datum und Begründungskennzeichen (keine weiterführende Behandlung)) ist an Zahnarzt 1 zu übermitteln, da Zahnarzt 1 bereits ein genehmigter Plan vorliegt und Zahnarzt 1 ggf. schon erbrachte Teilleistungen abrechnen kann. Das PVS informiert Zahnarzt 1 über den Abbruch und übernimmt die Information in das PVS.
  • Die Krankenkasse erstellt den Antwortdatensatz mit Genehmigungskennzeichen und übermittelt diesen an Zahnarzt 2.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt 2 über die Genehmigung, und die Daten werden in das PVS übernommen.

11. Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2 (Behandlerwechsel, Einstieg in die Behandlung)

  • Versicherter entscheidet sich die Behandlung bei Zahnarzt 1 nicht fortzuführen und wechselt bei laufender Behandlung zu Zahnarzt 2.
  • Zahnarzt 2 erstellt einen neuen Antragsdatensatz (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer) mit einem Kennzeichen "Behandlerwechsel Planübernahme", unter Angabe der Abschlagsnummer (ab dem Abschlagsquartal, ab dem der Einstieg in die Behandlung erfolgt).
  • Ein Widerrufdatensatz (Antragsnummer, Datum und Begründungskennzeichen (keine weiterführende Behandlung)) ist an Zahnarzt 1 zu übermitteln, da Zahnarzt 1 bereits ein genehmigter Plan vorliegt und Zahnarzt 1 ggf. schon erbrachte Teilleistungen abrechnen kann. Das PVS informiert Zahnarzt 1 über den Abbruch und übernimmt die Information in das PVS.
  • Zahnarzt 2 erhält einen Antwortdatensatz.

12. Szenario: Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte Pläne für denselben Patienten vor

  • Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden.
  • Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 1.
  • Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 2.
  • Die Krankenkasse genehmigt den Antrag von Zahnarzt 1 und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 1.
  • Zahnarzt 1 wie auch Zahnarzt 2 werden von ihrem jeweiligen PVS über die Genehmigung bzw. Ablehnung informiert, und dies wird jeweils in dem PVS gespeichert.

13. Szenario: Krankenkassenwechsel

  • Bei kieferorthopädischen Behandlungen wird die Zahnarztpraxis/das PVS mit einem Widerrufsdatensatz mit Endedatum über das Erlöschen des Leistungsanspruchs des Versicherten von der alten Krankenkasse unterrichtet.
  • Die Zahnarztpraxis/Das PVS übermittelt den von der alten Krankenkasse genehmigten Antragsdatensatz unter Angabe der alten Krankenkasse mit ursprünglicher Antragsnummer ergänzt um das Kennzeichen "Krankenkassenwechsel" an die neue Krankenkasse.
  • Die neue Krankenkasse übernimmt die genehmigten Antragsdaten der alten Krankenkasse in ihr System.
  • Die neue Krankenkasse übermittelt einen neuen Antwortdatensatz mit Übernahmeerklärung und Beginndatum ihrer Leistungspflicht an die Zahnarztpraxis (Zahnarztpraxis).

14. Szenario: Mitteilung an die Krankenkasse über die Wiederaufnahme einer abgebrochenen Behandlung

  • Die Zahnarztpraxis übermittelt als Mitteilung die ursprüngliche Antragsnummer (ohne Inhalt des Antragsdatensatzes) zusätzlich versehen mit einem Begründungskennzeichen für die Wiederaufnahme der kieferorthopädischen Behandlung an die Krankenkasse.
  • Die Krankenkasse übernimmt die Angaben aus der Mitteilung in ihr System.
  • Die Krankenkasse prüft die Wiederaufnahme und erstellt einen Antwortdatensatz.
  • Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die Daten, die von dem PVS übernommen werden.

Szenarien BEMA-Teil 4: Systematische Behandlung von Parodontopathien

Derzeit nicht besetzt.

Szenarien BEMA-Teil 5: Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (ZE)

Übersicht Szenarien

  1. Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung
  2. Genehmigung erfolgt mit geänderten Festzuschussbeträgen bzw. geänderter prozentualer Zuschusshöhe
  3. Ablehnung durch die Krankenkasse "andere Festzuschuss-Befunde"
  4. Nach Genehmigung erfolgt Änderung der Planung (z. B. Befund- oder Therapieänderung) durch den Zahnarzt
  5. Verlängerung des HKP
  6. Behandlung in Therapieschritten
  7. Reparatur/Wiederherstellung mit Genehmigung
  8. Nachträgliche Änderung der Zuschusshöhe (Bonusheft/Härtefall) durch die Krankenkasse
  9. Krankenkasse liegt genehmigter HKP von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1
  10. Krankenkasse liegt genehmigter HKP von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2
  11. Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet vor

1. Standardszenario: Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung

  • Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz für ZE-Leistungen.
  • Die Krankenkasse übernimmt den Mitteilungsdatensatz in ihr System.
  • Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und erstellt den Antwortdatensatz.
  • Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die genehmigten Daten, die von der PVS unverändert übernommen werden.
Zur Vermeidung von "offenen" Anträgen ("Karteileichen") bei den Krankenkassen wird im Bundesmantelvertrag eine Empfehlung aufgenommen, nach der grundsätzlich erst nach Unterschrift des Patienten auf der Patienteninfo die Datenübermittlung an die Krankenkasse erfolgen soll. Daraus erwächst jedoch kein Genehmigungs- oder Abrechnungsvorbehalt.

2. Szenario: Genehmigung erfolgt mit geänderten Festzuschussbeträgen bzw. geänderter prozentualer Zuschusshöhe

  • Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz.
  • Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt.
  • Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und erstellt den Antwortdatensatz mit geänderten Festzuschussbeträgen bzw. geänderter prozentualer Zuschusshöhe.
  • Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die geänderten Festzuschussbeträge bzw. die geänderte prozentuale Zuschusshöhe, die von dem PVS übernommen werden.

3. Szenario: Ablehnung durch die Krankenkasse "andere Festzuschuss-Befunde"

  • Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz.
  • Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt.
  • Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz, stuft den Befund anders ein und lehnt den Antrag mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab (evtl. Kontaktaufnahme mit dem Zahnarzt).
  • Der Antwortdatensatz mit Ablehnungs- und Begründungskennzeichen und ggf. mit Freitext wird an die Zahnarztpraxis übermittelt.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die Ablehnung mit entsprechender Begründung (Schlüsseltabelle) und stellt die Information in der PVS zur Verfügung.

4. Szenario: Nach Genehmigung erfolgt Änderung der Planung (z. B. Befund- oder Therapieänderung) durch den Zahnarzt

  • Der Zahnarzt stellt fest, dass der Befund oder die Therapie geändert werden muss.
  • Der Zahnarzt erstellt einen neuen Antragsdatensatz als Befund- oder Therapieänderungsantrag (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer) und übermittelt diesen an die Krankenkasse.
  • Die Krankenkasse übernimmt den Befund- oder Therapieänderungsantrag in ihr System.
  • Die Krankenkasse genehmigt den neuen Antrag und sendet den Antwortdatensatz an die Praxis zurück. Zusätzlich schickt sie einen Antwortdatensatz mit Endedatum für den ursprünglichen Antrag.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die zwei Antwortdatensätze, die von der PVS übernommen werden.

5. Szenario: Verlängerung des HKP

Mit der Behandlung wurde noch nicht begonnen, oder die Eingliederung kann nicht innerhalb der sechs Monate nach Genehmigung erfolgen.

  • Die Zahnarztpraxis übermittelt als Mitteilung die ursprüngliche Antragsnummer (ohne Inhalt des Antragsdatensatzes) zusätzlich versehen mit einem Verlängerungskennzeichen an die Krankenkasse.
  • Die Krankenkasse übernimmt den Mitteilungsdatensatz in ihr System.
  • Die Krankenkasse prüft die Verlängerung und erstellt einen Antwortdatensatz.
  • Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über die Daten, die von dem PVS übernommen werden.

6. Szenario: Behandlung in Therapieschritten

  • Therapieschritt 1: Standardszenario
  • Therapieschritt 2: Standardszenario
  • Therapieschritt 3: Standardszenario
  • Therapieschritt 4: Standardszenario
  • Die Parteien sind sich einig, dass aus den Datensätzen für die Krankenkasse ersichtlich wird, dass unterschiedliche Therapieschritte in einer „Gesamtplanung“ erfolgen. Die Beantragung der Therapieschritte erfolgt grundsätzlich immer zeitgleich. Die Planung kann in max. 4 Therapieschritten erfolgen.

7. Szenario: Reparatur/Wiederherstellung mit Genehmigung (nur teilweise Genehmigungsverfahren in manchen KZVen verankert)

  • Standardszenario (s. o.)

8. Szenario: Nachträgliche Änderung der Zuschusshöhe (Bonusheft/Härtefall) durch die Krankenkasse

  • Die Krankenkasse vermerkt im Laufe der Behandlung nach Genehmigung die nachträgliche Änderung der prozentualen Zuschusshöhe / den Härtefall in ihrem System.
  • Die Krankenkasse übermittelt einen neuen Antwortdatensatz (mit der geänderten Zuschusshöhe und der ursprünglichen Antragsnummer) an den Zahnarzt.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt über den neuen Antwortdatensatz (mit der geänderten Zuschusshöhe und der ursprünglichen Antragsnummer) und übernimmt diese Informationen in das PVS.
  • Hier soll nach übereinstimmender Auffassung beider Parteien ein Automatismus eintreten, dass die geänderten Daten in dem PVS ersichtlich sind. Mit geänderter prozentualer Zuschusshöhe ändern sich automatisch die Festzuschussbeträge.
Eine Änderung der prozentualen Zuschusshöhe kann von der Krankenkasse nur nach oben hin nachträglich vorgenommen werden.

9. Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter HKP von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1

  • Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden.
  • Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 1.
  • Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab.
  • Das PVS informiert Zahnarzt 2 über die Ablehnung mit entsprechender Begründung (Schlüsseltabelle) und stellt die Information in der PVS zur Verfügung

10. Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter HKP von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2. Unerheblich ist, ob die Behandlung bereits bei Zahnarzt 1 begonnen worden ist oder nicht, da Krankenkasse nicht unbedingt weiß, in welcher Phase sich die Behandlung befindet

  • Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden.
  • Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 2.
  • Die Krankenkasse vermerkt die Patientenentscheidung im Krankenkassensystem. Ein Widerrufdatensatz (Antragsnummer, Datum und Begründungskennzeichen (keine weiterführende Behandlung)) ist an Zahnarzt 1 zu übermitteln, da Zahnarzt 1 bereits ein genehmigter HKP vorliegt und Zahnarzt 1 ggf. schon erbrachte Teilleistungen abrechnen kann. Das PVS informiert Zahnarzt 1 über den Abbruch und übernimmt die Information in das PVS.
  • Die Krankenkasse erstellt den Antwortdatensatz mit Genehmigungskennzeichen und übermittelt diesen an Zahnarzt 2.
  • Das PVS informiert den Zahnarzt 2 über die Genehmigung, und die Daten werden in das PVS übernommen.

11. Szenario: Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet vor

  • Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden.
  • Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 1.
  • Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 2.
  • Die Krankenkasse genehmigt den Antrag von Zahnarzt 1 und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 1.
  • Zahnarzt 1 wie auch Zahnarzt 2 werden von ihrer jeweiligen PVS über die Genehmigung bzw. Ablehnung informiert, und dies wird jeweils in der PVS gespeichert.
Wir legen Wert auf sorgfältigen Datenschutz. Ausführliche Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung
Unsere Seiten nutzen technische, anonyme Cookies sowie Javascript zur benutzerfreundlichen Funktion. Mit der Nutzung unserer Seiten stimmen Sie deren Verwendung zu.

Zustimmen Später entscheiden