§ 11 Art und Inhalt der Antragsdaten für Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen

Der Vertragszahnarzt übermittelt folgende Antragsdaten:

  1. Verarbeitungskennzeichen (Angabe, ob es sich um einen Antrag oder um die Änderung eines Antrags handelt)
  2. Antragsnummer des Behandlungsplans
  3. Ausstellungsdatum
  4. Art des Behandlungsplans (Heil- und Kostenplan oder Wiederherstellung/Erweiterung)
  5. Bei Änderung: Antragsnummer des ursprünglichen Behandlungsplans
  6. Befund (B)
  7. Regelversorgung (R)
  8. Therapieplanung (TP)
  9. Bemerkungen (bei Wiederherstellung: Art der Leistung) und ggf. zusätzliche Erläuterungen
  10. Unfall oder Unfallfolgen/Berufskrankheit, Versorgungsleiden,
  11. Weitere Angaben: Interimsversorgung, Immediatversorgung, unbrauchbare Prothese/Brücke/Krone, Alter des ZE in Jahren, NEM
  12. Befunde für Festzuschüsse: Befund-Nummern, Zahn/Gebiet, Anzahl
  13. Gebührennummern BEMA und Anzahl
  14. Bei GOZ-Leistungen:
    1. Zahn/Gebiet
    2. Gebührennummer GOZ
    3. Leistungsbeschreibung
    4. Anzahl
  15. Zahnärztliches Honorar BEMA
  16. Zahnärztliches Honorar GOZ: (geschätzt)
  17. Geschätzte Material- und Laborkosten
  18. Geschätzte Behandlungskosten insgesamt
  19. Höhe der Festzuschüsse in Prozent anhand des vorgelegten Bonusheftes*
  20. Kennzeichen für Härtefall (optional)
  21. Angaben zu Therapieschritten (Anzahl Therapieschritte insgesamt und lfd. Nr. des Therapieschritts)
  22. Voraussichtlicher Herstellungsort
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