A. Erläuterungen und Ausfüllhinweise zur Erstellung elektronischer Anträge (eFormulare) aus dem vertragszahnärztlichen Bereich

eFormular 1 - Anzeige Kieferbruchbehandlung (Stand 01.01.2022)

Eine geplante Kieferbruchbehandlung ist der Krankenkasse mit einem formalen Antragsdatensatz anzuzeigen. Die Krankenkasse nimmt den Datensatz zur Kenntnis und hinterlegt die Daten in ihrem Verwaltungssystem.

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Ausfüllhinweise:

  1. Im Feld "Verarbeitungskennzeichen" ist bei einer Erstplanung im Anzeigedatensatz anzugeben, dass es sich um die erstmalige Übermittlung handelt. Bei einer Therapieänderung ist eine neue Anzeige zu übermitteln und im Feld "Verarbeitungskennzeichen" anzugeben, dass es sich um die Änderung einer Anzeige handelt.
  2. Der Plan erhält durch das PVS eine eindeutige Antragsnummer zugewiesen. Diese wird aus verwaltungstechnischen Gründen benötigt, obwohl es sich hier um eine Anzeige und nicht um einen Antrag handelt.
  3. Im Feld "Ausstellungsdatum" ist das Datum einzutragen, an dem die Planung erfolgte.
  4. Im Feld "Unfallkennzeichen" ist mit "ja" oder "nein" anzugeben, ob ein Unfall zugrunde liegt.
  5. Im Feld "Unfall/Art der Verletzung" sind Angaben zu Ort, Zeit und Ursache des Unfalls sowie zur Art der Verletzung als Freitext zu machen.
  6. Im Feld "Vorgesehene Behandlung" sind als Freitext Leistungen anzugeben, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der durchzuführenden Behandlung bei Kieferbruch erfolgen, wie z. B. Verbandsplatten, Schienungen sowie die für diese Behandlung erforderlichen konservierend-chirurgischen Leistungen.
  7. Im Feld "Geplante Leistungen" sind die geplanten Gebührennummern des BEMA und im Feld "Anzahl" deren voraussichtliche Anzahl einzutragen.
  8. Im Fall einer stationären Krankenhausbehandlung ist in den dafür vorgesehenen Feldern der Beginn und das Ende der Krankenhausbehandlung sowie der Name des Krankenhauses, die Straße, die Hausnummer, die Postleitzahl und der Ort anzugeben.

eFormular 2 - Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen (Stand 01.01.2022)

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Ausfüllhinweise:

  1. Im Feld "Verarbeitungskennzeichen" ist bei Erstplanung anzugeben, dass es sich um die erstmalige Übermittlung des Behandlungsplans handelt. Bei Befund- oder Therapieänderung zu einem bereits gestellten Antrag ist ein neuer Antrag zu stellen und im Feld "Verarbeitungskennzeichen" anzugeben, dass es sich um die Änderung eines Antrags handelt.
  2. Der Plan erhält durch das PVS eine eindeutige Antragsnummer zugewiesen.
  3. Im Feld "Ausstellungsdatum" ist das Datum einzutragen, an dem die Planung erfolgte.
  4. Im Feld "Anamnese, Befund, Diagnose" sind die Anamnese, die Befunde und die Diagnose als Freitext anzugeben.
  5. Im Feld "Vorgesehene Behandlung" sind als Freitext Angaben zur Behandlung zu machen, z. B. Behandlung mit Aufbissbehelfen.
  6. Im Feld "Geplante Leistungen" sind die geplanten Gebührennummern des BEMA und im Feld "Anzahl" deren voraussichtliche Anzahl einzutragen, bei der BEMA-Nr. K4 ist zusätzlich die Anzahl der Interdentalräume (z. B. von Zahn 12 bis Zahn 15 = drei Interdentalräume) anzugeben.
  7. Im Fall einer stationären Krankenhausbehandlung ist in den dafür vorgesehenen Feldern der Beginn und das Ende der Krankenhausbehandlung sowie der Name des Krankenhauses, die Straße, die Hausnummer, die Postleitzahl und der Ort anzugeben.

eFormular 3 - Heil- und Kostenplan zum Zahnersatz (Stand 01.01.2022)

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Vorwort

Die Ausfüllhinweise beziehen sich auf den nach der Vereinbarung zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband nach § 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz festgelegten Heil- und Kostenplan sowie auf die Vorgaben zur Datenübermittlung nach § 11 der Grundsatzvereinbarung über ein elektronisches Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für Leistungsanträge nach BEMA-Teil 5 gemäß § 87 Abs. 1 Satz 8 SGB V.

Ausfüllhinweise:

Allgemeine Angaben

  1. Im Feld "Verarbeitungskennzeichen" ist bei Erstplanung anzugeben, dass es sich um die erstmalige Übermittlung des Behandlungsplans handelt. Bei Befund- oder Therapieänderung zu einem bereits gestellten Antrag ist ein neuer Antrag zu stellen und im Feld "Verarbeitungskennzeichen" anzugeben, dass es sich um die Änderung eines Antrags handelt.
  2. Der Plan erhält durch das PVS eine eindeutige Antragsnummer zugewiesen.
  3. Im Feld "Ausstellungsdatum" ist das Datum einzutragen, an dem die Planung erfolgte.
  4. Im Feld "Art des Behandlungsplans" ist entweder "Heil- und Kostenplan" bei Heil- und Kostenplänen über eine Erst- bzw. Neuversorgung – ggf. mit Anteilen von Wiederherstellungen und Erweiterungen – oder "Wiederherstellung/Erweiterung" ausschließlich bei Wiederherstellungen oder Erweiterungen anzugeben.
  5. Im Feld "Herstellungsort" ist der voraussichtliche Herstellungsort bzw. das voraussichtliche Herstellungsland des Zahnersatzes anzugeben. Bei Herstellung im Inland ist der Buchstabe "D" dem Ortsnamen voranzustellen, bei Herstellung im Ausland der Landesname anzugeben.
  6. Im Feld "Antragsnummer ursprünglicher Behandlungsplan" ist bei Änderung eines Antrags die Antragsnummer des ursprünglichen Behandlungsplans anzugeben.

Therapieschritte

  1. Bei Planung einer Behandlung in mehreren Therapieschritten ist für jeden Therapieschritt ein eigener Antrag zu stellen. Zudem sind sämtliche geplanten Therapieschritte zeitgleich, das heißt am selben Tag, zu beantragen. Es sind maximal vier Therapieschritte planbar.

    Im Feld "Anzahl Therapieschritte" ist die Anzahl der insgesamt geplanten Therapieschritte anzugeben. Im Feld "Nummer Therapieschritt" ist die laufende Nummer des Therapieschritts innerhalb der Gesamtplanung mit "1" für den ersten, "2" für den zweiten, "3" für den dritten oder "4" für den vierten Schritt anzugeben.

    Bei jedem Einzelantrag ist der Befund des Gesamtgebisses anzugeben. Angaben zur Therapieplanung erfolgen lediglich für die Zähne, die mit dem betreffenden Therapieschritt versorgt werden sollen. Die Gesamtplanung muss sich aus der Summe der einzelnen Therapieschritte ergeben. Entsprechendes gilt für die beantragten Festzuschussbefunde: Bei jedem Einzelantrag sind im Datenfeld "Befunde für Festzuschüsse" diejenigen Befund-Nrn. anzugeben, die für den geplanten Therapieschritt angesetzt werden können. Ein Antrag ohne Angabe einer Befund-Nr. ist nicht zulässig.

Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan

  1. Der Vertragszahnarzt hat im Heil- und Kostenplan den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und bei gleich- und andersartiger Versorgung die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben.

    Es sind ausschließlich die in der Technischen Anlage zum Elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren (Anlage 15a zum BMV-Z) vereinbarten Kürzel zu verwenden, siehe Anhang.

    Bei der Ermittlung der Anzahl der fehlenden Zähne für die Befundklasse 2 zählt ein Lückenschluss nicht als fehlender Zahn und hat keine Auswirkung auf das Vorliegen einer Freiendsituation. Ein Lückenschluss wird mit dem vereinbarten Kürzel im Zahnschema gekennzeichnet.

    Die Zähne im Lückengebiss sind entsprechend ihrer topographischen Lage in das Zahnschema einzutragen. Die topographische Lage entscheidet auch über den Ansatz der Verblendzuschüsse nach den Nrn. 1.3 und 2.7. So ist beispielsweise ein Verblendzuschuss ansetzbar, wenn ein unterer zweiter Prämolar an der Stelle eines fehlenden ersten Prämolaren steht.

    Mit dem Kürzel "ur" sind zum einen im Zusammenhang mit der Anfertigung eines herausnehmbaren Zahnersatzes diejenigen Zähne zu kennzeichnen, deren natürliche Zahnkronen keine ausreichende Retention für die Halteelemente des Zahnersatzes aufweisen. Zum anderen sind bei Brückenversorgungen diejenigen Zähne mit "ur" zu kennzeichnen, die aus statischen und funktionellen Gründen als zusätzliche Pfeiler in die Brückenversorgung einbezogen werden sollen.

    Das Ausfüllen des Befundfelds entfällt bei Wiederherstellungsmaßnahmen von Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen (Befund-Nrn. 6.0 - 6.10, 7.3, 7.4, 7.7).

    In der Zeile R (Regelversorgung) ist die zur Versorgung des Befunds notwendige Regelversorgung unabhängig von der Art des geplanten Zahnersatzes vollständig auszufüllen. Bei den Erneuerungsbefunden der Befundklasse 7 wird die Zeile R nicht ausgefüllt, da für diese Befunde keine tatsächlichen Regelversorgungen in den Festzuschuss-Richtlinien enthalten sind; dies gilt nicht in den Ausnahmefällen gemäß Nr. 36 der ZE-Richtlinie. In diesen Ausnahmefällen ist bei den Befunden 7.1 und 7.5 i.V.m. 7.6. die richtliniengemäße Regelversorgung anzugeben.

    Die Regelversorgung ergibt sich aus dem zahnmedizinischen Befund unter Anwendung der Zahnersatz- und der Festzuschuss-Richtlinien.

    Die Zahl und Lage der gegossenen Halte- und Stützelemente muss bei der Regelversorgung (Zeile R) und/oder Therapieplanung (Zeile TP) angegeben werden, damit eine Zuordnung zu den Gebührenziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (BEMA) für die Software möglich ist.

    Die Zeile TP (Therapieplanung) ist dann auszufüllen, wenn der Heil- und Kostenplan auch die Planung einer gleich- oder andersartigen Versorgung beinhaltet. Das Ausfüllen der Zeile entfällt, wenn nur eine Regelversorgung durchgeführt werden soll.

    Gleich- und andersartige Leistungen

    Zahnärztliche Leistungen:

    Eine tatsächlich geplante Versorgung kann sowohl Regelversorgungsleistungen als auch Leistungen der gleich- und/oder andersartigen Versorgung umfassen.

    In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass bei sog. Härtefällen die Krankenkasse den über dem Festzuschuss in Höhe von 100 Prozent liegenden tatsächlichen Rechnungsbetrag nur übernimmt, wenn eine Regelversorgung durchgeführt wird.

    Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn dieser die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Zahnersatz-Leistungen hinzukommen. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Absatz 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Absatz 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.

    Versicherte haben Anspruch auf Erstattung bewilligter Festzuschüsse nach § 55 Absatz 5 SGB V, wenn eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.

    Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsart (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird.

    Zahntechnische Leistungen:

    Die Verwendung von Edelmetalllegierungen oder Reinmetall statt Nichtedelmetalllegierung (NEM-Legierung) ändert nicht den Charakter der Versorgung. Mögliche Mehrkosten für Edelmetalllegierungen oder Reinmetall ergeben sich allein aus den Materialkosten. Bei zahntechnischen Leistungen für sog. Härtefälle übernimmt die Krankenkasse auch bei Härtefällen nur die Kosten für NEM-Legierungen.

    Das Feld "Bemerkungen" kann für Hinweise genutzt werden, die aus dem Befund und der Therapieplanung nicht ersichtlich sind, zum Beispiel

    - zur Art der Verblendung (Kunststoff, Komposit oder Keramik) oder

    - zu vorhandenen, funktionsfähigen Verbindungselementen und Verblockungen, für die es keine Befundkürzel gibt oder

    - Hemisektion, ggf. mit Zahnangabe als zusätzliche Erläuterung.

    Bei Wiederherstellungen oder Erweiterungen ist die Art der Leistung, für die Festzuschüsse in den Befundklassen 6 und 7 anzusetzen sind, verpflichtend anzugeben.

    Im Bemerkungsfeld steht eine Auswahlliste mit häufig vorkommenden Bemerkungen zur Verfügung, aus der auch eine Mehrfachauswahl möglich ist. Ist das Gesuchte in der Auswahlliste nicht enthalten, ist die Bemerkung im zugehörigen Feld "Zusätzliche Erläuterungen" als Freitext zu beschreiben.

    Das Feld "Weitere Angaben" enthält eine Auswahlliste, über die ggf. Angaben zu Unfall, Versorgungsleiden, Interims-/Immediatversorgung, NEM, unbrauchbarer Prothese/Brücke/Krone, Direktabrechnung zu erfolgen haben. Im Falle einer unbrauchbaren Prothese, Brücke oder Krone ist im zugehörigen Feld "Alter" das ungefähre Alter des Zahnersatzes anzugeben.

Befund für Festzuschüsse

  1. Im Abschnitt "Befunde für Festzuschüsse" sind die für die jeweilige Versorgung erforderlichen Befund-Nrn. gemäß der Festzuschuss-Richtlinie anzugeben. Außerdem sind zu jeder Befund-Nr. die betreffenden Zähne und die Anzahl der den Festzuschuss auslösenden Befunde anzugeben.

    Nachträglich können für konfektionierte Stifte oder gegossene Stiftaufbauten Befunde nach Nr. 1.4 oder 1.5 anfallen. Die entsprechenden Festzuschüsse müssen dann nicht erneut beantragt werden, sondern werden vom Zahnarzt im Rahmen der elektronischen Abrechnung an die KZV übermittelt oder im Falle der Direktabrechnung mit dem Versicherten abgerechnet.

Kostenplanung

  1. Die Kostenplanung umfasst Angaben zu BEMA-Nrn. und - soweit geplant - GOZ-Positionen.

    Im Abschnitt "BEMA" sind die der geplanten Regelversorgung zugeordneten BEMA-Nrn. und ihre jeweilige Anzahl anzugeben.

    Der Abschnitt "GOZ" ist nur bei gleich- oder andersartigen Versorgungen und in Mischfällen, dann aber verpflichtend, auszufüllen. Für jede GOZ-Leistung sind die betroffenen Zähne bzw. das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung sowie die Anzahl anzugeben. Die Angabe zum Zahn/Gebiet kann entfallen, wenn die GOZ-Position ohne Bezug dazu ansetzbar ist.

    Geplante GOZ-Positionen für nicht festzuschussfähige Leistungen wie implantologische oder funktionsdiagnostische Maßnahmen sind nicht aufzuführen.

    Im Feld "Honorar BEMA" ist der Eurobetrag des Honorars nach BEMA anzugeben.

    Im Feld "Honorar GOZ" ist der Eurobetrag des geschätzten Honorars nach GOZ anzugeben.

    Die im Feld "Material- und Laborkosten" anzugebenden Kosten umfassen die geschätzten Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen im gewerblichen Labor und/oder im Praxislabor sowie die abrechenbaren Kosten für Praxismaterialien für die geplante Therapie (Gesamtversorgung) in einer Summe. Dies gilt auch in Fällen, in denen gleich- oder andersartige Leistungen anfallen. Es sind sowohl die Leistungen nach dem Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL) als auch die Leistungen nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) addiert in EUR hier einzutragen.

    Im Feld "Behandlungskosten insgesamt" ist der Eurobetrag der geschätzten Gesamtkosten für die Zahnersatzversorgung anzugeben.

Zuschusshöhe und Härtefall

  1. Im Feld "Zuschusshöhe" ist die voraussichtliche Zuschusshöhe auf Grund des vorgelegten Bonushefts bzw. der Informationen im PVS des Zahnarztes anzugeben: 60 %, 70 % oder 75 %.
  2. Im Feld "Härtefall" ist ein "Ja" einzutragen, wenn nach Einschätzung des Zahnarztes ein Härtefall vorliegt.

Anhang: Vereinbarte Befund-, Regelversorgungs- und Therapiekürzel

eFormular 4 - KFO-Behandlungsplan (Stand 01.01.2022)

[Abbildung eFormular derzeit nicht besetzt]

Ausfüllhinweise:

  1. Im Feld "Verarbeitungskennzeichen" ist bei Erstplanung anzugeben, dass es sich um die erstmalige Übermittlung des Behandlungsplans handelt.
  2. Der Plan erhält durch das PVS eine eindeutige Antragsnummer zugewiesen. Bei Krankenkassenwechsel wird der von der Vorkasse genehmigte Antragsdatensatz unverändert an die neue Krankenkasse übermittelt. Es wird dafür keine neue Antragsnummer vergeben.
  3. Im Feld "Ausstellungsdatum" ist das Datum einzutragen, an dem die Planung erfolgt.
  4. Im Feld "Art des Behandlungsplans" ist entweder "Behandlungsplan, Therapieänderung oder Verlängerungsantrag" anzugeben.
  5. Im Feld "Krankenkassenwechsel/Behandlerwechsel" ist eine Angabe nur erforderlich, wenn der Versicherte die Krankenkasse oder den Zahnarzt wechselt. In diesem Fall ist der konkrete Wechsel anzugeben mit der Information, ob eine Neuplanung oder ein Einstieg in die Behandlung (Planübernahme) vorliegt.
  6. Im Feld "Antragsnummer ursprünglicher Behandlungsplan" ist immer dann, wenn der Antrag Bezug auf einen früher gestellten Antrag nimmt, die ursprüngliche Antragsnummer anzugeben. Der Antrag bezieht sich auf einen früheren Antrag, wenn

    - im Feld "Art des Behandlungsplans" eine Therapieänderung oder ein Verlängerungsantrag angegeben wird, oder

    - im Feld "Krankenkassenwechsel/Behandlerwechsel" ein Behandlerwechsel (ggf. mit gleichzeitigem Kassenwechsel) mit Einstieg in die Behandlung (Planübernahme) angegeben wird.

    Für kieferorthopädische Behandlungspläne (und Mitteilungen), die ursprünglich im Papierverfahren an die Krankenkasse übermittelt wurden, bleibt das Feld leer.
  7. Im Feld "Unfall" ist anzugeben, ob der Behandlung ein Unfall, eine Unfallfolge oder eine Berufskrankheit zugrunde liegt.
  8. Im Feld "Kennzeichen Behandlungsart" ist anzugeben, ob es sich um eine Frühbehandlung nach KFO-Richtlinie Nr. 8 a-c, eine Frühe Behandlung nach KFO-Richtlinie Nr. 8d oder um eine Erwachsenenbehandlung handelt.
  9. Im Feld "Verlängerung" sind bei einem Verlängerungsantrag der Behandlungsbeginn, der Beginn der Verlängerung und die voraussichtliche Dauer anzugeben.
  10. Im Feld "Krankenkassenwechsel" sind bei Kassenwechsel des Versicherten das IK der vorherigen Krankenkasse und die Abschlagsnummer, bis zu der der Zahnarzt mit der Vorkasse abrechnet, anzugeben.
  11. Im Feld "Quartal Behandlungseinstieg" ist das Quartal anzugeben, ab dem der Einstieg in die Behandlung erfolgt. Dies ist nur zu übermitteln bei Behandlerwechsel mit Planübernahme und bei Krankenkassenwechsel und gleichzeitigem Behandlerwechsel mit Planübernahme.
  12. Das Feld "KIG-Einstufung" ist auszufüllen, wenn als Art des Behandlungsplans "Behandlungsplan bei KFO" angegeben wird. Es sind nur die Werte KIG 3, KIG 4 und KIG 5 angebbar.
  13. Im Feld "Angaben zur Anamnese" stehen Auswahllisten mit Einträgen zur Beschreibung der Anamnese zur Verfügung sowie ein zusätzliches Freitextfeld. Die Angaben zur Anamnese entfallen bei Therapieänderungs- bzw. Verlängerungsanträgen.
  14. Unter "Diagnose" müssen je nach Diagnose Angaben in einem oder mehreren Feldern zum Oberkiefer, Unterkiefer oder zur Bisslage erfolgen.
  15. Unter "Angaben zur Therapie" müssen je nach Therapie Angaben in einem oder mehreren Feldern zum Oberkiefer, Unterkiefer oder Bisslage erfolgen.
  16. Im Feld "Verwendete Geräte" sind über Auswahllisten Angaben zu den geplanten KFO-Geräten erforderlich. Zusätzliche Erläuterungen können als Freitext angegeben werden.
  17. Im Feld "Diagnostik und Behandlung" werden die Gebührennummern nach BEMA, die Anzahl zur Gebührennummer, die Maßnahmen nach BEMA 119 und 120 sowie die sonstigen Leistungen angegeben.
  18. Im Feld "Behandlungsdauer" ist die voraussichtliche Dauer der Behandlung in Quartalen anzugeben.
  19. Im Feld "Material- und Laborkosten" ist der Eurobetrag der geschätzten Material- und Laborkosten anzugeben.
  20. Im Feld "Gesamtkosten" ist der Eurobetrag der voraussichtlichen Gesamtkosten anzugeben.
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