§ 1 Antrags-/Genehmigungsverfahren

(1) Anhand des Befunds erstellt der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan (HKP). Im elektronischen Verfahren ist der Antrag nach den in § 11 der Anlage 15 zum BMV-Z genannten Vorgaben zu erstellen und der Krankenkasse auf elektronischem Wege zu übermitteln. Im Papierverfahrens ist der HKP unter Verwendung der Vordrucke 3a und 3b der Anlage 14a zum BMV-Z zu erstellen und der Krankenkasse grundsätzlich über den Versicherten vorzulegen. Der HKP ist von der Krankenkasse insgesamt zu überprüfen.

(2) Für Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen und Brücken und zur Wiederherstellung oder Erweiterung von Prothesen nach den Befund-Nm. 6.0 - 6.10, 7.3, 7.4 und 7.7 der Festzuschuss-Richtlinie sind ausgestaltende Regelungen der Gesamtvertragspartner zum Bewilligungsverfahren zulässig. Diese Befunde können auch ohne vorherige Bewilligung durch die Krankenkasse versorgt werden. Das gilt auch für die Befunde nach den Nrn. 1.4 und 1.5. Hiervon bleibt das Recht, vor Beginn der Behandlung die Bewilligung durch die Krankenkasse einzuholen, unberührt. Bei zum Zeitpunkt der Behandlung dem Vertragszahnarzt bekannten Härtefällen ist der HKP vor Behandlungsbeginn zur Bewilligung der Krankenkasse vorzulegen.

(3) Bei Kostenübernahme bzw. Bezuschussung gibt die Krankenkasse zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen eine Kostenübernahmeerklärung mit Zuschussfestsetzung ab. Dies erfolgt im elektronischen Verfahren durch einen Antwortdatensatz gemäß § 14 der Anlage 15 zum BMV-Z, im Papierverfahren durch Rücksendung des mit der Kostenübernahmeerklärung versehenen Heil- und Kostenplans über den Versicherten an den Vertragszahnarzt. Ohne vorherige Bewilligung der Krankenkasse erhält der Versicherte keinen Festzuschuss.

(4) Mit der prothetischen Behandlung durch den Vertragszahnarzt soll erst nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse begonnen werden. Bei nachträglichen Änderungen des Befunds oder der tatsächlich geplanten Versorgung ist der Krankenkasse im elektronischen Verfahren ein neuer HKP als Änderungsantrag, im Papierverfahren ein geänderter HKP zur Neufestsetzung des Zuschusses zu übermitteln (§ 6 Satz 5 der Anlage 2 zum BMV-Z). Behandlungen, für die die Krankenkasse auf Grund des Heil- und Kostenplans einen Zuschuss gewährt hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus.

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