6. Planung und Abrechnung von Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (BEMA-Teil 5)

6.1
Behandlungsplanung
Für die Planung von Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (BEMA-Teil 5) gilt Anlage 6 zum BMV-Z.
6.2
Abrechnung
6.2.1
Rechnungsbeträge/Erstellung der Abrechnung
Die Abrechnung der Festzuschüsse für Regel- und/oder gleichartige Versorgungen erfolgt über die KZV im Wege elektronischer Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern. Dabei ist der Datensatz unter Berücksichtigung der vertraglichen Bestimmungen, insbesondere des § 6 zum DTA-Vertrag (Anlage 8a zum BMV-Z) vollständig zu erstellen und an die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) zu übermitteln. Die KZV bestimmt das Verfahren der Datenlieferung gem. § 4 der Vereinbarung zur Einführung der papierlosen Abrechnung vom 12.07.2011 (Anlage 9 zum BMV-Z).
6.2.2
Zahnarzthonorar (BEMA)
Die im Heil- und Kostenplan unter "Kostenplanung" aufgeführte Summe des BEMA-Honorars für die Regelleistungen ist in EUR und Cent anzugeben. Wurden nur Teilleistungen erbracht, zum Beispiel, weil der Versicherte verstorben ist, werden diese mit einem "T" für Teilleistungen gekennzeichnet und mit der Erklärung versehen, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen gekommen ist.
Für die Abrechnung des Vertragszahnarztes gelten bei der Neufestsetzung der Gebühren die geänderten Gebührensätze bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen für alle vom Tag des Inkrafttretens an ausgestellten Heil- und Kostenpläne.
6.2.3
Zahnarzthonorar zusätzliche Leistungen BEMA
Das Zahnarzthonorar für BEMA-Leistungen, die im Laufe der Behandlung zusätzlich angefallen sind (beispielsweise das Wiederbefestigen oder die Neuanfertigung eines Provisoriums) ist in EUR und Cent zu übermitteln. Das umfasst auch das Honorar für nachträgliche Befunde, soweit diese der Regelversorgung zuzuordnen sind.
6.2.4
Zahnarzthonorar GOZ
Es ist die Gesamtsumme der angefallenen GOZ-Gebühren bei gleich- und andersartigen Versorgungen in EUR und Cent zu übermitteln.
6.2.5
Material- und Laborkosten Gewerblich
Es sind je Behandlungsfall alle im gewerblichen Labor angefallenen zahntechnischen Leistungen nach BEL (Leistungsnummer und Leistungsinhalt) und BEB (Leistungsinhalt) einschließlich deren Preise sowie die abgerechneten Materialien einschließlich Materialbezeichnung und Preis in EUR und Cent zu übermitteln.
6.2.6
Material- und Laborkosten Praxis
Es sind je Behandlungsfall alle im Praxislabor angefallenen zahntechnischen Leistungen nach BEL (Leistungsnummer und Leistungsinhalt) und BEB (Leistungsinhalt) einschließlich deren Preise sowie die abgerechneten Materialien einschließlich Materialbezeichnung und Preis in EUR und Cent zu übermitteln.
6.2.7
Versandkosten Praxis
Es sind die Versandkosten der Praxis je Versandgang für die Versendung von Arbeitsunterlagen (Abformung, Modell u. Ä.) an das gewerbliche Labor zu übermitteln. Für Versandkosten der Praxis an das gewerbliche Labor können je Versandgang zwischen Zahnarztpraxis und Labor der von der Deutschen Post AG für ein Päckchen (Inland, max. 2 kg) festgelegte Preis der Onlinefrankierung in der jeweils aktuellen Höhe abgerechnet werden. Bei praxiseigenen Laboratorien können keine Versandkosten berechnet werden. Abweichende bzw. ergänzende gesamtvertragliche Regelungen zur Höhe der Versandkosten sowie zu den Praxismaterialien sind zulässig.
6.2.8
Gesamtsumme
Die Gesamtsumme bestehend aus der Addition der Rechnungsbeträge für das Zahnarzthonorar nach BEMA bzw. GOZ, der Summe aller im Eigen- bzw. Fremdlabor entstandenen tatsächlichen Material- und Laborkosten sowie der Versandkosten, ist zu übermitteln.
6.2.9
Festzuschuss Kasse
Der Festzuschuss der Krankenkasse ist in EUR und Cent zu übermitteln. Er errechnet sich durch Addition des/der von der Krankenkasse bewilligten Festzuschusses/Festzuschüsse sowie ggf. Festzuschüsse für nachträgliche Befunde, höchstens jedoch die tatsächlichen Kosten. Bei Teilleistungen sind die Beträge gemäß Befundklasse 8 einzutragen.
Härtefall:
Versicherte, die gemäß § 55 Absatz 2 SGB V unzumutbar belastet würden und eine Regelversorgung wählen, erhalten grundsätzlich einen Festzuschuss in Höhe von 100 Prozent bzw. höchstens die tatsächlichen Kosten. Deckt der Festzuschuss in Höhe von 100 Prozent die tatsächlichen Kosten nicht ab, übernimmt die Krankenkasse auch die zusätzlichen Kosten.

Wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- und/oder andersartigen Zahnersatz, erhalten sie maximal einen Festzuschuss in Höhe von 100 Prozent.

Bei der Abrechnung des Festzuschusses ist zu prüfen, ob und in welcher Höhe Kosten für die Verwendung einer Edelmetalllegierung oder von Reinmetall angefallen sind. Die tatsächlichen Kosten bei der Regelversorgung und der Festzuschuss in Höhe von 100 Prozent bei gleich- und andersartigen Versorgungen werden von der Krankenkasse nur insoweit übernommen, als darin keine Mehrkosten für Edel- oder Reinmetall enthalten sind.

Daher sind diese Mehrkosten von den tatsächlichen Gesamtkosten abzuziehen. Der sich daraus ergebende Betrag ist der anzusetzende Festzuschuss. Der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) hat zugesagt, gegenüber seinen Mitgliedern die Empfehlung auszusprechen, dass ein gesonderter Ausweis der Edelmetallkosten erfolgen soll. Die Mehrkosten ergeben sich aus der Differenz der Kosten für die jeweils verwendete Edelmetalllegierung oder Reinmetall abzüglich der für die jeweilige Regelversorgung vorgesehenen NEM-Abrechnungsbeträge inkl. MwSt. Der errechnete Betrag ist als Kassenanteil zu übermitteln.
Beispiel:
Gesamtkosten 1.050,- EUR
Festzuschuss 100 % 1.000,- EUR
./. Mehrkosten
(Edelmetallkosten ./. fiktive NEM-Kosten)

  100,- EUR
-----------------
Festzuschuss der Krankenkasse   950,- EUR

6.2.10 Versichertenanteil

Der Versichertenanteil ist in EUR und Cent zu übermitteln. Er bildet die Differenz zwischen der Gesamtsumme und dem Festzuschuss der Krankenkasse

6.2.11 Sonstige Angaben

Das Eingliederungsdatum des Zahnersatzes ist zu übermitteln. Als Herstellungsort wird für das Inland der Buchstabe "D" dem Ortsnamen vorangestellt, bei Herstellung im Ausland ist der Landesname anzugeben.
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