A. Allgemeines
- Die im vertragszahnärztlichen Bereich zur Anwendung kommenden Formulare gelten inhaltlich und auch in der Gestaltung einheitlich im gesamten Bundesgebiet. Der Vertragszahnarzt darf nur die vertraglich vereinbarten Formulare verwenden, sofern nicht ausdrücklich etwas Anderes bestimmt ist. Bei der Verwendung von Formularen hat der Vertragszahnarzt darauf zu achten, dass diese in ihrer jeweils gültigen Fassung verwendet werden. Die Bestellung der Formulare erfolgt auf der Ebene der Gesamtvertragspartner. Die Krankenkassen stellen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) die Formulare kostenfrei zur Verfügung. Das gilt entsprechend für die Verwendung digitaler Formulare.
Formulare können von der KZV oder dem Vertragszahnarzt auch selbst mittels EDV technisch umgesetzt werden. Hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur sowie die vorgegebenen Zeilenabstände nicht verändert werden. Die hierfür anfallenden Kosten werden von den Krankenkassen nicht übernommen.
Die Formulare sind maschinell auswertbar, d. h. beleglesefähig, zu erstellen. - Für die Bedruckung des Personalienfelds gelten die nachfolgenden Bestimmungen, die anhand eines Musterbeispiels näher erläutert werden.
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Zeichendichte: 10 Zeichen/Zoll, das entspricht der Schriftgröße 12
| Zeile 1: | Krankenkasse bzw. Kostenträger (ab 27 Stellen kürzen) WOP: wenn bei Ersatzverfahren unbekannt: leer Hinter dem Kassennamen wird eine zweistellige Nummer für eine eindeutige Zuordnung des Wohnorts der Versicherten zu den KZVen angegeben. |
| Zeile 2: | Nachname |
| Zeile 3: | Titel, Vorname, Namenszusatz, Vorsatzwort(e), Geburtsdatum |
| Zeile 4: | Straßenname, Hausnummer |
| Zeile 5: | Ländercode, Postleitzahl, Ort, Versicherungsschutz-Ende (optional) |
| Zeile 6: | Kostenträgerkennung, Versicherten-Nr., Versichertenart, Besondere Personengruppe, DMP-Kennzeichnung (nur bei ärztlichen Formularen, bei zahnärztlichen Formularen immer leer), ASV-Kennzeichen Im Statusfeld wird obligat die Versichertenart, optional die Besondere Personengruppe und optional das DMP-Kennzeichen gedruckt. Für das ASV-/TSS-Kennzeichen wird im vertragszahnärztlichen Bereich standardmäßig eine "00" eingetragen. |
| Zeile 7: | Abrechnungs-Nr. Zahnarzt-Nr. (bei Formularen aus dem vertragsärztlichen Bereich: Betriebstätten-Nr.‚ Arzt-Nr.) Im Feld für die Abrechnungs-Nr./Betriebsstätten-Nr. wird die neunstellige Abrechnungsnummer eingetragen, die wie folgt aufgebaut ist: Führende "0", 2-stellige KZV- und 6-stellige Abrechnungsnummer der Praxis. Im Feld für die Zahnarzt-Nr./Arzt-Nr. wird bis zur Einführung der Zahnarztnummer als Ersatzwert die Nr. 999999991 eingetragen. |
| Druckzeile | Feld | Position | Druckvorschrift eGK | |
| 1 | Krankenkasse bzw. Kostenträger | 1-27 | ab 27 kürzen | |
| WOP-Kennzeichen | 29-30 | wenn bei Ersatzverfahren unbekannt: leer | ||
| 2 | Nachname | 1-30 | ab 30 kürzen | |
| 3 | Titel Vorname Namenszusatz Vorsatzwort(e)1 | 1-21 | ab 21 kürzen | |
| Geburtsdatum | 23-30 | Format TT.MM.JJ | ||
| 4 | Straßenname Hausnummer1 alternativ: "Postfach" Postfachnummer1, 2 |
1-30 | Länge Max (Straßenname) = 30 - [Länge(Hausnummer) + 1]3 |
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| 5 | Wohnsitzländercode Postleitzahl Ort1 alternativ: Items der Postfachadresse1, 2 |
1-24 | Länge Max (Ort) = 24 - [Länge(Wohnsitzländercode) + 1]3 - Länge(Postleitzahl) - 1 |
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| Versichertenschutz Ende | 26-30 | Format MM/JJ | ||
| 6 | Kostenträgerkennung | 1-9 | 9-stellig (Institutionskennzeichen) | |
| Versicherten-Nr. | 11-22 | linksbündig, 10-stellig | ||
| Status Versichertenart Besondere Personengruppe DMP-Kennzeichen (nur für Rezepte ansonsten "00") ASV-/TSS-Kennzeichen |
24-30 24 25-26 27-28 29-30 |
Beim Arbeitgeber-Exemplar einer AU-Bescheinigung: 7 Leerzeichen wenn bei Ersatzverfahren unbekannt: "0" } wenn einstellig mit führender "0" wenn nicht vorhanden: "00" } wenn einstellig mit führender "0" wenn nicht vorhanden: "00" immer "00" |
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| 7 | Abrechnungs-Nr. | 1-9 | führende "0" 2-stellige KZV- und 6-stellige Abrechnungs-Nr. der Praxis4 | |
| Zahnarzt-Nr. | 11-19 | 9999999914 | ||
| Datum des Ausdrucks bei zahnärztlicher Heilmittelverordnung und ärztlichen Formularen 1, 2, 4, 16, 21 oder Karteneinlesedatum bei ärztlichen Formularen, die das abgebildete Personalienfeld enthalten (Ersatzverfahren: keine Angabe) |
22-29 | Format TT.MM.JJ |
- Die Verwendung von Formularen außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung ist unzulässig.
- Die zur Durchführung der vertragszahnärztlichen Versorgung erforderlichen Formulare und Stempel sind zur Verhütung missbräuchlicher Benutzung sorgfältig aufzubewahren.
- Die Formulare sind vollständig, sorgfältig, und leserlich entsprechend den Vorgaben dieser Vereinbarung auszufüllen, vom Vertragszahnarzt mit dem Vertragszahnarztstempel zu versehen und persönlich zu unterzeichnen. Die Unterschrift darf nicht mittels roter Farbe erfolgen.
- Bei der Ausstellung der Formulare kann auf die Verwendung des Vertragszahnarztstempels verzichtet werden, wenn dessen Inhalt an der für die Stempelung vorgesehenen Stelle bereits aufgedruckt ist. Bei der Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen kann auf den hierfür vorgesehenen Formularen, wenn die Erstellung der Abrechnung mittels EDV erfolgt, der Inhalt des Vertragszahnarztstempels an der dafür vorgesehenen Stelle eingedruckt werden.
- Bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen können nur die Muster 1 (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung), 4 (Verordnung einer Krankenbeförderung) und 16 (Arzneiverordnungsblatt) verwendet werden. Das Ankreuzfeld "sonstiger Unfall, Unfallfolgen" auf Muster 1 bzw. "Unfall, Unfallfolgen" auf Muster 4 ist nicht bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten usw. zu verwenden, sondern nur bei sonstigen Unfällen (z. B. Haus-, Sport-, Verkehrsunfällen).
- Die Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich sind jeweils unten rechts nummeriert, wobei zusätzlich der Monat und das Jahr ihrer Einführung bzw. ihrer letzten Änderung angegeben sind.