Kein Verlust des Anspruchs auf erhöhte Festzuschüsse infolge versäumter Prophylaxeuntersuchungen im Pandemiejahr 2020

Wer nicht während der letzten fünf bzw. zehn Jahre vor einer zahnprothetischen Versorgung die Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 und 2 SGB V in Anspruch genommen hat, verlor bisher seinen Anspruch auf erhöhte Festzuschüsse (70 % bzw. 75 % statt 60 %). Von dieser Regel hat der Gesetzgeber für das Pandemiejahr 2020 eine Ausnahme geschaffen: Versicherte, die für das Jahr 2020 keine entsprechenden Untersuchungen vorweisen können, behalten ihren Anspruch auf Festzuschuss-Erhöhung, sofern die Untersuchungen für die übrigen vier bzw. neun Jahre nachweislich in Anspruch genommen wurden. In § 55 SGB V ist zu lesen: "Bei allen vor dem 20. Juli 2021 bewilligten Festzuschüssen, die sich durch die Anwendung des Satzes 6 rückwirkend erhöhen, ist die Krankenkasse gegenüber dem Versicherten zur Erstattung des Betrages verpflichtet, um den sich der Festzuschuss nach Satz 6 erhöht; dies gilt auch in den Fällen, in denen die von der Krankenkasse genehmigte Versorgung mit zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zwar begonnen, aber noch nicht beendet worden ist."

Damit ist klar, dass auch an dieser Stelle allein die Krankenkasse die Höhe des Festzuschusses bestimmt und die Krankenkasse im Nachgang zur Behandlung den erhöhten Festzuschuss an den Versicherten auszahlt. Siehe Vereinbarung zwischen KZBV und GKV-Spitzenverband über die Abwicklung von Erstattungsansprüchen von Versicherten.

Achtung: Kennt die Praxis bei genehmigungsfreien Wiederherstellungsmaßnahmen den Festzuschussanspruch des Patienten nicht, sollte zur Vermeidung von Berichtigungen und nachgelagerten Diskussionen mit dem Patienten keine Abrechnung erhöhter Festzuschüsse über die KZVB erfolgen. Der Heil- und Kostenplan ist dann mit 60 % Festzuschuss abzurechnen. Sofern ein erhöhter Anspruch tatsächlich besteht, erhält der Versicherte wie gewohnt den Differenzbetrag von der Kasse erstattet.

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