Abschnitt 2 - Wirtschaftlichkeitsprüfung zahnärztlicher und zahnärztlich verordneter Leistungen
§ 8 Art und Inhalt der Prüfunterlagen
(1) Die KZVen übermitteln den Prüfungsstellen nach § 106c SGB V im Wege der elektronischen Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern für die in die Prüfung zahnärztlicher Leistungen nach § 106a Absatz 1 SGB V einbezogenen Praxen einen Datensatz mit folgenden Daten:
- Leistungsquartal
- KZV-Nummer
- Abrechnungsnummer der Praxis
- Institutionskennzeichen (IK) der Krankenkasse
- Krankenversichertennummer
- bei Ersatzverfahren Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten
- die für die Prüfung relevanten abgerechnete Gebührennummern des BEMA, der GOÄ einschließlich des Tages der Behandlung und ggf. des Zahnbezuges
- Protokollnotiz:
Die Vertragspartner sind sich einig, dass bei der Abrechnung von vertragszahnärztlichen Leistungen nach BEMA-Teil 1 auf die gesonderte Angabe des Befundes grundsätzlich verzichtet wird, weil sich der Befund aus den bei der Abrechnung anzugebenden Gebührennummern ergibt.
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(2) Die Krankenkassen übermitteln den Prüfungsstellen nach § 106c SGB V im Wege der elektronischen Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern für die in die Prüfung zahnärztlich verordneter Leistungen nach § 106a Absatz 1 SGB V einbezogenen Praxen einen Datensatz mit folgenden Angaben:
- Abrechnungsnummer der Praxis
- Verordnungsquartal
- Institutionskennzeichen (IK)
- Krankenversichertennummer
- bei Ersatzverfahren Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten
- Status (M/F/R)
- Zahl der zahnärztlich verordneten Arzneimittel (inkl. Verbandmittel) und Sprechstundenbedarf (SSB), gesamt und getrennt nach Arznei- bzw. Verbandmittel und SSB
- Bruttowert der zahnärztlich verordneten Arzneimittel (inkl. Verbandmittel), gesamt und getrennt nach Arznei- und Verbandmittel
- Protokollnotiz
Die Vertragspartner werden in § 8 erforderliche Anpassungen aufgrund geänderter gesetzlicher Anforderungen an die Wirtschaftlichkeitsprüfung zahnärztlicher und zahnärztlich verordneter Leistungen nach Inkrafttreten der Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V vornehmen. Die Vertragsparteien sind sich einig, dass im Falle einer Nichteinigung das Bundesschiedsamt angerufen werden kann, ohne dass es einer Kündigung des BMV-Z und seiner Anlagen bedarf.
(3) Die versichertenbezogene Übermittlung von Angaben über zahnärztliche und zahnärztlich verordnete Leistungen an die Prüfungsstellen nach § 106c SGB V ist nur zulässig, soweit die Wirtschaftlichkeit oder Qualität der zahnärztlichen Behandlungs- oder Verordnungsweise im Einzelfall zu beurteilen ist.
(4) Daten nach Absatz 1 über zahnärztliche und Daten nach Absatz 2 über zahnärztlich verordnete Leistungen dürfen, soweit sie versichertenbezogen sind, auf maschinell verwertbaren Datenträgern bei den Prüfungsstellen nach § 106c SGB V nur zusammengeführt werden, soweit dies zur Durchführung der Prüfung zahnärztlicher Leistungen und zahnärztlich verordneter Leistungen erforderlich ist.