Abschnitt 1 - Abrechnungsunterlagen

§ 1 Allgemeines zu Art und Inhalt der Abrechnungsunterlagen

(1) Die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen durch die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Praxen (Zahnarztpraxen und Einrichtungen) erfolgt nach den Bestimmungen des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte im Wege elektronischer Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern. Die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen über Art und Umfang der Daten sind zu beachten.

(2) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) überprüft die gesamte vertragszahnärztliche Abrechnung.

Die Gesamtvertragspartner sollen vereinbaren, dass die sachliche und gebührenordnungsmäßige Richtigkeit der abgerechneten Leistungen durch Einsatz der Prüfregeln des BEMA-Moduls in der Zahnarztpraxis und/oder in der KZV unterstützt wird.

Das BEMA-Modul wird von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (BEMA) erstellt.

(3) Die KZVen übermitteln die nach § 295 Absatz 2 SGB V vorgesehenen Daten an die Krankenkassen nach Maßgabe der Bestimmungen dieses Vertrages.

§ 2 Art und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für konservierend-chirurgische Leistungen einschließlich FU/IP

(1) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse je Behandlungsfall einen Datensatz mit dem Nachweis der von jedem Vertragszahnarzt und jeder zahnärztlich geleiteten Einrichtung abgerechneten Leistungen (Einzelfallnachweis). Dieser enthält folgende Angaben:

  1. KZV-Nummer
  2. Institutionskennzeichen (IK) der Krankenkassen
  3. Krankenversichertennummer
  4. bei Ersatzverfahren Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten
  5. Versichertenart und besondere Personengruppe entsprechend der Kennzeichnung auf dem Versicherungsnachweis, sofern diese Daten in der Praxis erkennbar waren
  6. Zahnarztnummer (unverschlüsselt)
  7. Abrechnungsquartal
  8. Leistungsquartal
  9. Fallnummer
  10. Abgerechnete Gebührennummern des BEMA, der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) einschließlich des Tages der Behandlung und ggf. des Zahnbezuges, bei Füllungen einschließlich der Angabe der Füllungslage (Amalgamfüllungen werden zusätzlich mit dem Buchstaben "A" gekennzeichnet), gesondert abrechenbare Kosten einschließlich Art der Kosten je Behandlungsfall
Protokollnotiz: Die Vertragspartner sind sich einig, dass bei der Abrechnung von vertragszahnärztlichen Leistungen nach BEMA-Teil 1 auf die gesonderte Angabe des Befundes grundsätzlich verzichtet wird, weil sich der Befund aus den bei der Abrechnung anzugebenden Gebührennummern ergibt.
  1. Kosten der Behandlung (Fallwert in Punkten oder EUR nach Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durch die KZV)
  2. Röntgenbegründung
  3. Art der Inanspruchnahme (z. B. Notfall)
  4. Angabe Unfall / Unfallfolge

(2) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse eine Gesamtrechnung, bestehend aus:

  1. Fallzahl
  2. Punktsummen und jeweils gültigem Punktwert
  3. Summen der gesondert abgerechneten Kosten in EUR
  4. Gesamtbetrag, errechnet aus 2. und 3.
  5. Teilrechnungen für besondere Personenkreise nach Kennzeichnung 4, 6, 7, 8 und 9 auf dem Versicherungsnachweis (analog zu 1. bis 4.)
  6. Teilrechnungen nach dem Status M, F, R und für fehlenden Status (analog zu 1. bis 4.)
  7. Rechnungsbetrag
  8. Datum der Rechnungsstellung

§ 3 Art und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für Leistungen bei Kieferbruch und Kiefergelenkserkrankungen

(1) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse je Behandlungsfall einen Datensatz mit dem Nachweis der von jedem Vertragszahnarzt und jeder zahnärztlich geleiteten Einrichtung abgerechneten Leistungen (Einzelfallnachweis). Dieser enthält folgende Angaben:

  1. KZV-Nummer
  2. Institutionskennzeichen (IK) der Krankenkassen
  3. Krankenversichertennummer
  4. bei Ersatzverfahren Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten
  5. Versichertenart und besondere Personengruppe entsprechend der Kennzeichnung auf dem Versicherungsnachweis, sofern diese Daten in der Praxis erkennbar waren
  6. Zahnarztnummer (unverschlüsselt)
  7. Monat der Abrechnung
  8. Fallnummer
  9. Ausstellungsdatum des Behandlungsplanes
  10. abgerechnete Gebührennummern des BEMA für Leistungen bei Kieferbruch und Kiefergelenkserkrankungen einschließlich des Tages der Behandlung und ggf. des Zahnbezuges sowie gesondert abrechenbare Kosten einschließlich Art der Kosten
  11. abgerechnete zahntechnische Leistungen einschließlich deren Preise in EUR jeweils für das Eigen- und/oder Fremdlabor
  12. abgerechnete Materialien einschließlich Materialbezeichnung und Preis in EUR
  13. Kosten der Behandlung (Fallwert in Punkten oder EUR nach Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durch die KZV)

(2) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse eine Gesamtrechnung, bestehend aus:

  1. Fallzahl
  2. Punktsummen und jeweils gültigem Punktwert
  3. Summen in EUR getrennt nach Kosten für das Fremdlabor und Eigenlabor sowie der gesondert abgerechneten Kosten
  4. Rechnungsbetrag (Gesamtbetrag errechnet aus 2. und 3.)
  5. Teilrechnungen für besondere Personenkreise nach Kennzeichnung 4, 6, 7, 8 und 9 auf dem Versicherungsnachweis (analog zu 1. bis 4.)
  6. Teilrechnungen nach dem Status M, F, R und für fehlenden Status (analog zu 1. bis 4.)
  7. Datum der Rechnungsstellung

§ 4 Art und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für kieferorthopädische Leistungen

(1) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse je Behandlungsfall einen Datensatz mit dem Nachweis der von jedem Vertragszahnarzt und jeder zahnärztlich geleiteten Einrichtung abgerechneten Leistungen (Einzelfallnachweis). Dieser enthält folgende Angaben:

  1. KZV-Nummer
  2. Institutionskennzeichen (IK) der Krankenkassen
  3. Krankenversichertennummer
  4. bei Ersatzverfahren Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten
  5. Versichertenart und besondere Personengruppe entsprechend der Kennzeichnung auf dem Versicherungsnachweis, sofern diese Daten in der Praxis erkennbar waren
  6. Zahnarztnummer (unverschlüsselt)
  7. Abrechnungsquartal
  8. Leistungsquartal
  9. Fallnummer
  10. Ausstellungsdatum des Behandlungsplanes bzw. des Verlängerungsantrages, Datum des Beginns und des Endes der Behandlung
  11. Abschlagskennzeichen (Regel-, Früh-, Verlängerungsbehandlung) und -nummer oder Leerquartalskennzeichen oder Notfallvertretungskennzeichen oder Kennzeichen falls nur Diagnostik bzw. Einzelmaßnahmen außerhalb der KFO-Behandlung
  12. Begleitleistungen bzw. Einzelmaßnahmen außerhalb der KFO-Behandlung (abgerechnete Gebührennummern für konservierend-chirurgische Leistungen einschließlich FU/IP des BEMA/der GOÄ einschließlich des Tages der Behandlung und ggf. des Zahnbezuges, bei Füllungen einschließlich der Angabe der Füllungslage und ggf. der Kennzeichnung als Amalgamfüllung, gesondert abrechenbare Kosten einschließlich Art der Kosten)
  13. Kosten der Begleitleistungen (in Punkten oder EUR)
  14. abgerechnete Gebührennummern des BEMA für kieferorthopädische Leistungen einschließlich eines Kennzeichens für nicht genehmigungspflichtige außerplanmäßige Leistungen (ggf. mit Zahnbezug) und deren Punktsumme mit Angabe des Punktwertes
  15. abgerechnete zahntechnische Leistungen einschließlich deren Preise in EUR jeweils für das Eigen- und/oder Fremdlabor
  16. abgerechnete Materialien einschließlich Materialbezeichnung und Preis in EUR
  17. Kosten der kieferorthopädischen Leistungen, errechnet aus 14., 15. und 16. sowie Kassen- und Versichertenanteile einschließlich des zugrundeliegenden Kassenzuschusses in Prozent
  18. Fallwert (Summe aus 13. und 17. in EUR nach Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durch die KZV)
  19. Kennzeichen für spezielle Abrechnungsverträge

(2) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse eine Gesamtrechnung, bestehend aus:

  1. Fallzahl
  2. Punktsummen und jeweils gültigem Punktwert, getrennt nach kieferorthopädischen, individualprophylaktischen/Früherkennungsmaßnahmen und konservierend-chirurgischen Leistungen
  3. Summen in EUR getrennt nach Kosten für das Fremdlabor und Eigenlabor sowie der gesondert abgerechneten Kosten
  4. Rechnungsbetrag (Gesamtbetrag, errechnet aus 2. und 3.)
  5. Teilrechnungen für besondere Personenkreise nach Kennzeichnung 4, 6, 7, 8 und 9 auf dem Versicherungsnachweis (analog zu 1. bis 4.)
  6. Teilrechnungen nach dem Status M, F, R und für fehlenden Status (analog zu 1. bis 4.)
  7. Datum der Rechnungsstellung

§ 5 Art und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für PAR-Leistungen

(1) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse je Behandlungsfall einen Datensatz mit dem Nachweis der von jedem Vertragszahnarzt und jeder zahnärztlich geleiteten Einrichtung abgerechneten Leistungen (Einzelfallnachweis). Dieser enthält folgende Angaben:

  1. KZV-Nummer
  2. Institutionskennzeichen (IK) der Krankenkassen
  3. Krankenversichertennummer
  4. bei Ersatzverfahren Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten
  5. Versichertenart und besondere Personengruppe entsprechend der Kennzeichnung auf dem Versicherungsnachweis, sofern diese Daten in der Praxis erkennbar waren
  6. Zahnarztnummer (unverschlüsselt)
  7. Monat der Abrechnung
  8. Fallnummer
  9. Datum der Erstellung des Parodontalstatus (BEMA-Nr. 4), Datum der Kostenübernahmeerklärung der Verlängerung der UPT
  10. geplante und abgerechnete Gebührennummern des BEMA für Leistungen zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen einschließlich des Tages der Behandlung
  11. Kennzeichen "S" für abgerechnete Gebührennummern des BEMA für Leistungen zur Behandlung von Parodontitis außerhalb der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen bei den anspruchsberechtigten Versicherten nach § 22a SGB
  12. Kennzeichen "V" für abgerechnete Gebührennummern des BEMA für Leistungen der UPT, die im Rahmen der Verlängerung erbracht werden
  13. Datum des Abschlusses der Behandlung
  14. ggf. gesondert abrechenbare Kosten in EUR
  15. Kosten der Behandlung (Fallwert in Punkten oder EUR nach Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durch die KZV)

(2) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse eine Gesamtrechnung, bestehend aus:

  1. Fallzahl
  2. Punktsummen und jeweils gültigem Punktwert
  3. Summen der gesondert abgerechneten Kosten in EUR
  4. Rechnungsbetrag (Gesamtbetrag errechnet aus 2. und 3.)
  5. Teilrechnungen für besondere Personenkreise nach Kennzeichnung 4, 6, 7, 8 und 9 auf dem Versicherungsnachweis (analog zu 1. bis 4.)
  6. Teilrechnungen nach dem Status M, F, R und für fehlenden Status (analog zu 1. bis 4.)
  7. Datum der Rechnungsstellung

§ 6 Art und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für Zahnersatz-Leistungen nach § 55 SGB V

(1) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse je Behandlungsfall einen Datensatz mit dem Nachweis der von jedem Vertragszahnarzt und jeder zahnärztlich geleiteten Einrichtung abgerechneten Leistungen (Einzelfallnachweis). Dieser enthält folgende Angaben:

  1. KZV-Nummer
  2. Institutionskennzeichen (IK) der Krankenkassen
  3. Krankenversichertennummer
  4. bei Ersatzverfahren Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten
  5. Versichertenart und besondere Personengruppe entsprechend der Kennzeichnung auf dem Versicherungsnachweis, sofern diese Daten in der Praxis erkennbar waren
  6. Zahnarztnummer (unverschlüsselt)
  7. Monat und ggf. Nummer der Abrechnung
  8. Fallnummer
  9. Ausstellungsdatum des Heil und Kostenplanes
  10. Eingliederungsdatum und Herstellungsort bzw. Herstellungsland des Zahnersatzes
  11. Angabe Unfall oder Unfallfolge / Berufskrankheit
  12. Angabe Versorgungsleiden
  13. Kennzeichnung bei Verwendung von Nichtedelmetall (NEM)
  14. Kennzeichen im Falle von Teilleistungen einschließlich Erklärung, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen gekommen ist
  15. Angabe des Befundes / der Befunde für die Festzuschüsse (gemäß HKP Teil 1, II.) einschließlich der Zahn-/Gebietsbezeichnung einschließlich der Festzuschussbeträge in EUR
  16. dto. für nachträgliche Befunde
  17. Angabe Höhe des Festzuschusses in Prozent bzw. Härtefall
  18. Kennzeichen, dass keine GOZ-Leistungen enthalten sind
  19. Gesamtsumme entsprechend der Zeile 7 aus Abschnitt V des HKPs
  20. Festzuschuss der Kasse in EUR (höchstens Wert wie in Nr. 19)
  21. Versichertenanteil in EUR (Differenz Nr. 19 abzüglich Nr. 20)
  22. In allen Behandlungsfällen sind das Zahnarzthonorar entsprechend Zeile 1, das Zahnarzthonorar für zusätzliche Leistungen entsprechend Zeile 2, sowie die Versandkosten entsprechend Zeile 6 des Abschnittes V des HKPs anzugeben.
In allen Härtefällen und in allen Fällen der nicht bewilligungsbedürftigen Wiederherstellungen/Erweiterungen:
  • abgerechnete Gebührennummern des BEMA für Zahnersatzleistungen
  • abgerechnete zahntechnische Leistungen einschließlich deren Preise in EUR jeweils für das Eigen- und/oder Fremdlabor
  • abgerechnete Materialien einschließlich Materialbezeichnung und Preis in EUR

(2) Die KZVen erstellen für jede Krankenkasse eine Gesamtrechnung, bestehend aus:

  1. Fallzahl
  2. Summe der Versichertenanteile in EUR
  3. Rechnungsbetrag in EUR (Summe der abgerechneten Festzuschüsse)
  4. Teilrechnungen für besondere Personenkreise nach Kennzeichnung 4, 6, 7, 8 und 9 auf dem Versicherungsnachweis (analog zu 1. bis 3.)
  5. Teilrechnungen nach dem Status M, F, R und für fehlenden Status (analog zu 1. bis 3.)
  6. Datum der Rechnungsstellung

§ 7 Übermittlung der Datensätze

(1) Die KZVen übermitteln den jeweiligen Krankenkassen oder den von ihnen benannten Stellen im Wege elektronischer Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern die jeweiligen Gesamtrechnungen gemäß den Absätzen 2 der §§ 2 bis 6 dieses Vertrages zusammen mit den jeweiligen Einzelfallnachweisen gemäß den Absätzen 1 der §§ 2 bis 6 dieses Vertrages.

(2) Die Weiterleitung der Daten nach Absatz 1 kann unter Beachtung der Vorschriften des § 80 SGB X auch unmittelbar an eine von der Krankenkasse mit der Datenverarbeitung beauftragte Stelle erfolgen.

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