Genehmigungsverfahren bei Wiederherstellungsmaßnahmen

In Bayern gilt für die Ersatzkassen und Regionalkassen, dass die Befund-Nrn. 6.0 bis 6.9 sowie 7.3, 7.4 und 7.7 ohne Genehmigung durch die Krankenkasse abrechenbar sind (vereinfachtes Genehmigungsverfahren).

In diesen Fällen ist ausnahmsweise die Höhe des Bonusanspruches vom Zahnarzt auf dem Heil- und Kostenplan anzugeben. Kann der Bonusanspruch vom Zahnarzt nicht zweifelsfrei ermittelt werden, ist immer 60 % (ohne Bonus) bei der Abrechnung anzusetzen. Stellt sich im Nachhinein heraus, dass der Patient einen höheren Bonus bekommt, wird der Differenzbetrag nach Vorlage des Bonusheftes von der Krankenkasse direkt an den Patienten ausbezahlt.

Ausgenommen von dieser Regelung sind Heil- und Kostenpläne für

Diese Fälle unterliegen weiterhin der Genehmigungspflicht durch die Krankenkassen.

Das vereinfachte Genehmigungsverfahren gilt nur, wenn die Wiederherstellungsmaßnahme als alleinige Leistung erbracht wird. In Kombination mit den Befundklassen 1 bis 5 und den Befund-Nrn. 6.10, 7.1, 7.2, 7.5 und 7.6 sind die Festzuschüsse vor Beginn der Behandlung von der Krankenkasse zu bewilligen.

Regelungen bei sonstigen Kostenträgern

  • Bayerische Polizei: Diese Fälle erfordern immer eine Genehmigung durch den Kostenträger (vgl. Vereinbarung zwischen KZVB und Bayerischen Polizei, Nummer 10).
  • Bundeswehr: Diese Fälle erfordern immer eine Genehmigung durch den Kostenträger (vgl. Richtlinien des BMVg für die zahnärztliche Versorgung von Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr, Abschnitt A).
  • Bundespolizei: Die Festzuschüsse nach den Befund-Nrn. 6.0 bis 6.10 sowie 7.3, 7.4 und 7.7 sind ohne Genehmigung durch den Kostenträger abrechenbar. Das gilt auch für die Befunde nach den Nummern 1.4 und 1.5 (vgl. Verwaltungsvorschrift zur Rechtsverordnung über die Gewährung von Heilfürsorge für Polizeivollzugsbeamtinnen und Polizeivollzugsbeamte in der Bundespolizei, Nr. 5).
  • Sozialhilfe, Jugendhilfe, Kriegsopferfürsorge: Wiederherstellungsmaßnahmen bis zu Gesamtkosten von 150 Euro sind ohne vorheriger Kostenübernahme abrechenbar.
    Ausnahme: Wiederherstellungsmaßnahmen nach der Befundklasse 6 können bei Asylbewerbern nur mit Genehmigung durch den zuständigen Leistungsträger abgerechnet werden. Bitte beachten Sie, dass der Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn dem Leistungsträger zur Bewilligung der Festzuschüsse vorzulegen ist. Die Abrechnung des Festzuschusses für die Wiederherstellung ist ohne Bewilligung durch den Leistungsträger nicht möglich.
    (Vgl. Rahmenvereinbarung über die zahnärztliche Versorgung der Hilfeberechtigten, KOF und AsylbLG, Abschnitt II, § 10, Abschnitt III, § 13)
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