Abrechnung von Kieferorthopädischen Behandlungen

Einreichung in Papierform für die KFO Abrechnung

Praxen, welche weiterhin papiergebunden abrechnen, verwenden hierfür das vertraglich vereinbarte KFO-Abrechnungsformular. Praxen, die ihre Rechnungen per EDV erstellen und ausdrucken, stellen sicher, dass das Druckbild dem des vertraglich vereinbarten KFO-Abrechnungsformulars entspricht. Die KCH-Begleitleistungen sind bei KFO-Papiereinreichern ebenfalls auf dem KFO-Abrechnungsformular aufzuführen.

Die Abrechnung von KCH-Begleitleistungen bei der KFO-Behandlung

Kieferorthopädische Praxen rechnen anfallende Begleitleistungen stets über den Bema-Teil KFO ab.
Für KCH-Begleitleistungen sind neben der Leistung das Datum, die Zahnangabe und ggf. eine Bemerkung erforderlich. Kieferorthopädisch tätige Zahnärzte rechnen Röntgenleistungen (mit Bemerkung 3 für kieferorthopädische Behandlung) und die Bema-Nr. 12 für das Separieren vor Bebänderung über den Bema-Teil KFO ab, alle anderen anfallenden KCH-Begleitleistungen sind über die KCH-Abrechnung vorzunehmen.

Die Abrechnung von Laborleistungen bei der KFO-Behandlung

Die Material- und Laborkosten sind nach dem Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL II) abzurechnen (siehe LAB).

Die anfallenden Material- und Laborkosten im Eigenlabor sind bei Onlineeinreichungen/Disketteneinreichungen elektronisch im Rahmen der Abrechnungsdatei zu übermitteln.
Bei Papiereinreichungen sind die Material- und Laborkosten auf dem Abrechnungsformular einzutragen.
Zur Abrechnung der Praxismaterialkosten sind die für Bayern gültigen Kategorienummern der Materialien zu verwenden.

Werden Fremdlaborrechnungen bei papiergebundener KFO-Abrechnung oder im Kontext einer Online-/Disketteneinreichung in Papierform eingereicht, bitten wir diese ausschließlich als Kopien direkt an die ABZ eG zu senden.
Diese sind mit den Versichertenangaben und der ABE-Nummer der Praxis zu versehen, um sie den elektronisch übermittelten Fällen zuordnen zu können.

Werden sowohl Behandlungsleistungen als auch Fremdlaborrechnungen papiergebunden eingereicht, sind die Laborbelege als Kopien an das Abrechnungsformular zu heften. In diesen Fällen werden sowohl die Behandlungsdaten als auch die Laborpositionen von der ABZ eG erfasst. Die eingereichten Rechnungskopien werden nach der Erfassung durch die ABZ eG vernichtet. Die Originallaborrechnungen verbleiben in der Praxis.

Beantragung einer KFO-Behandlung

Vor Beginn der Behandlung ist anhand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein KFO-Behandlungsplan aufzustellen.

Der KFO-Behandlungsplan ist in allen Teilen sorgfältig auszufüllen und der Krankenkasse in doppelter Ausfertigung zuzuleiten.

Der Vordruck "KFO-Behandlungsplan" (Anlage 8 zum BMV-Z bzw. Anlage 8a zum EKV-Z) kann individuell mittels EDV erstellt werden. Hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden. Die Änderung der Zeilenabstände ist mit Ausnahme des Krankenversicherten-Kartenfeldes zulässig.

Bei Kostenübernahme reicht die Krankenkasse einen KFO-Behandlungsplan an den Zahnarzt zurück. Mit der Behandlung soll erst nach Rücksendung des KFO-Behandlungsplanes begonnen werden.

Keine vertragszahnärztliche Versorgung - Mitteilung an den Versicherten

Stellt der Zahnarzt fest, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört, hat er dies dem Versicherten schriftlich mitzuteilen (Anlage 8a zum BMV-Z bzw. Anlage 8b zum EKV-Z) „Mitteilung an den Versicherten" und der Krankenkasse eine zweite Ausfertigung zu übermitteln.

Die Krankenkasse kann in der Regel innerhalb von vier Wochen nach Kenntnisnahme der Mitteilung ein Gutachten zur Überprüfung der Zuordnung zur vertragszahnärztlichen Versorgung einleiten. Die gutachterliche Beurteilung ist anhand von Modellen oder durch eine klinische Untersuchung vorzunehmen.

Beantragung der Verlängerung einer KFO-Behandlung

Die Verlängerung der KFO-Behandlung über das 16. Behandlungsvierteljahr hinaus ist unter Verwendung des KFO-Behandlungsplanes (= Verlängerungsantrag) (Anlage 8 zum BMV-Z bzw. Anlage 8a des EKV-Z) in doppelter Ausfertigung zu beantragen.

Vorgesehene Maßnahmen einschließlich notwendiger diagnostischer Leistungen, die über das 16. Behandlungsvierteljahr hinausgehen, sind einzutragen.

Die Einstufung in die Schwierigkeitsgrade der Bema-Nrn. 119 und 120 ist aufgrund des Befundes am Ende des 16. Behandlungsvierteljahres neu vorzunehmen und auf dem KFO-Behandlungsplan einzutragen.

Eine Begründung und Angabe der voraussichtlichen weiteren Behandlungszeit ist anzugeben.

Eine Gebühr für die Aufstellung des "Verlängerungsantrages" kann nicht abgerechnet werden.

Für Retentionsüberwachungen kann kein "Verlängerungsantrag" gestellt werden.

Sofern eine Verlängerung über das 16. Behandlungsvierteljahr hinaus nicht beantragt wird, können Leistungen nach den Bema-Nrn. 119 und 120 nicht abgerechnet werden. Nicht abrechenbar sind ferner Leistungen nach den Bema-Nrn. 122a bis 122c.

Stimmt die Krankenkasse ggf. nach Einschaltung eines Gutachters dem Antrag auf Verlängerung nicht zu, sind nur die für die Durchführung der Retentionsbehandlung notwendigen Leistungen und Material- und Laborkosten abrechenbar.

Maßnahmen zur Retention sind bis zu zwei Jahre nach dem Ende des Kalendervierteljahres, für das die letzte Abschlagszahlung nach den Bema-Nrn. 119, 120 geleistet worden ist, Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung, längstens bis zum Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention. Der Zahnarzt hat danach den Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention schriftlich zu bestätigen.

Erläuterung der KZVB zur Beantragung der Verlängerung einer KFO-Behandlung

Wird ein Verlängerungsantrag erstellt, so sind die genehmigten, aber noch nicht verbrauchten Leistungen des genehmigten KFO-Planes auf dem neuen Antrag erneut mit aufzuführen.

Mitteilungspflicht

Der Zahnarzt soll die Krankenkasse über besondere Vorkommnisse (schriftlich) unterrichten z. B. bei Abbruch der kieferorthopädischen Behandlung (BMV-Z § 16 Abs. 4, EKV-Z § 7 Abs. 5, Anlage 8c). Der Zahnarzt kann dazu ein Formular verwenden, das er auf Anforderung bei der KZVB erhält.

Zeitpunkt der Beendigung der KFO-Behandlung

Die Arbeitsgemeinschaft stimmt darin überein, dass es zu den Vertragspflichten des Kieferorthopäden bzw. Zahnarztes gehört, das Ende der KFO-Behandlung anzugeben, unabhängig von dem verwendeten Abrechnungsformular (Beratungsergebnis der ARGE).

Maßnahmen zur Retention sind bis zu zwei Jahre nach dem Ende des Kalendervierteljahres, für das die letzte Abschlagszahlung nach den Bema-Nrn. 119, 120 geleistet worden ist, Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung, längstens bis zum Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention. Der Zahnarzt hat danach den Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention schriftlich zu bestätigen.

Hinweis zur Leistungspflicht der Krankenkasse

Eine Einschränkung der Leistungspflicht der Krankenkasse wird nur wirksam, wenn die Krankenkasse spätestens am 1.Tag des Behandlungsquartals formell mitteilt, dass künftig keine Abrechnung zu ihren Lasten mehr erfolgen kann, weil die leistungsrechtlichen Voraussetzungen entfallen sind.

  • Bei rechtzeitiger Mitteilung dürfen keine Abrechnungen mehr für diese Krankenkasse ausgeführt werden;
  • Aufgrund nicht rechtzeitiger Mitteilung getätigte Abrechnungen dürfen von der Krankenkasse nicht zurückgefordert werden. Die Rückforderung ist zurückzuweisen.

Feststellung der leistungspflichtigen Krankenkasse bei mehrfachen Ansprüchen von Familienhilfe

Im gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den gesetzlichen Änderungen im Leistungsrecht der Krankenversicherung zum 01.01.1982 wird empfohlen, aus Gründen der Praktikabilität und zur Minderung des Verwaltungsaufwands eine einmal festgestellte Kassenzuständigkeit nur bei Besonderheiten zu überprüfen. An diesem Grundsatz wird festgehalten. Aufgrund der zwischenzeitlich gesammelten Erfahrungen empfehlen die Spitzenverbände der Krankenkassen, bei der Beurteilung des "Leistungsfalles" wie folgt zu verfahren:

Bei der kieferorthopädischen Behandlung handelt es sich um einen Leistungsfall, unabhängig von der Dauer der Maßnahme (einschließlich Verlängerung) oder der Abrechnung der Leistung.

Bei Eintritt eines Leistungsfalles kann die Krankenkasse ihre Leistungspflicht prüfen. Die Prüfung hat für diesen Leistungsfall Bestand. Das gilt auch dann, wenn sich bei Eintritt eines weiteren Leistungsfalles die Zuständigkeit einer anderen Krankenkasse ergibt.